Välttämis-altistuskoe

Eliminaatiojakson pituus

• Eliminaatiojakson pituudeksi suositellaan 1–2 viikkoa oirepäiväkirjan kanssa «Bahna SL. Food challenge procedures in research an...»1, «Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform...»4, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10.
• Useimmiten oireet häviävät muutamassa päivässä, mutta erityistapauksissa (enteropatia, vaikea atooppinen ekseema, krooninen astma, Heinerin syndrooma) voidaan tarvita jopa 4 viikon eliminaatiojakso «Bahna SL. Food challenge procedures in research an...»1, «Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform...»4.
• Jos lapsen oireet eivät lievity maitoeliminaation aikana parissa viikossa, oireet eivät yleensä liity maitoon.
  • Lapsi on saattanut herkistyä muille ravinnon tai ympäristön allergeeneille tai molemmille – tai oireet eivät johdu allergiasta (koliikkivaivat, muut kuin allergiset suolisto-oireet, ei-allerginen atooppinen ekseema jne.) «Kaila M, Isolauri E, Savilahti E ym. Maitoallergia...»5.

Oirepäiväkirja

• Oirepäiväkirja auttaa vertailtaessa oireilua välttämisen ja kokeilun tai altistuksen aikana.
• Sovittujen kotikokeilujen aikana lapsen oireet ja lääkkeet merkitään oirepäiväkirjaan. Sitä voidaan käyttää 5 päivän ajan ennen altistusta ja 5 päivää sen jälkeen
• Ks. oirepäiväkirjamalli «hoi50026a.pdf»1.

Lääkitys altistuskokeen aikana

• Antihistamiineja on vältettävä 5 vuorokautta (huomioi puoliintumisaika) ja beeta-agonisteja 12 tuntia, teofylliiniä 12 tuntia sekä kromoglikaattia 12 tuntia ennen altistuskoetta «Bock SA, Sampson HA, Atkins FM ym. Double-blind, p...»3.
• Atooppinen ekseema tulee hoitaa asianmukaisesti ennen altistuskokeita; ks. Käypä hoito suositus «Atooppinen ekseema»1. Paikallishoitoa ja mahdollista eliminaatioruokavaliota jatketaan kuten eliminaatiojakson viimeisen viikon aikana, jotta paikallishoidon lopettamisen aiheuttamaa ekseeman mahdollista pahenemista ei tulkita kokeiltavan ruoka-aineen aiheuttamaksi. Paikallishoito kirjataan päiväkirjaan.
• Jos lääkityksen vähennys ei onnistu jatkuvan oireilun vuoksi, on mietittävä, onko oikea ruoka eliminoitu, kuinka hyvin eliminaatio on toteutunut sekä onko potilaalla mahdollisia muita ärsyttäviä tekijöitä (esimerkiksi infektio, vahinkoaltistuminen muille allergeeneille tai ekseeman osalta ympäristöolosuhteet).
  • On arvioitava se mahdollisuus, ettei maidon pois jättämisellä tai maitoa sisältävien tuotteiden syömisellä ole merkitystä ekseeman kannalta.
• Harvinaisissa tapauksissa voidaan päätyä ratkaisuun, jossa yllä mainittuja lääkityksiä jatketaan tarkasti samalla tavalla läpi eliminaation ja altistuksen «Kaila M, Isolauri E, Savilahti E ym. Maitoallergia...»5.

Altistus

• Tavallisimmat altistettavat ruoka-aineet ovat maito, kananmuna, vehnä, maapähkinä ja kala (ks. erilliset pdf-muotoiset altistuslomakkeet maidolle, vehnälle, kananmunalle, kalalle ja maapähkinälle), mutta valvottua altistusta voidaan käyttää minkä hyvänsä ruoka-allergian varmistamiseen.
• Altistuksessa käytetty ruoka tulisi olla siinä muodossa kuin missä sitä normaalisti käytetään, esimerkiksi raakana tai kypsennettynä (kuten kyseistä ruokaa normaalisti nautitaan).
• Aloitusannos määritetään tapauskohtaisesti esitietojen perusteella: miten suuri annos aiheutti epäillyt oireet ja kuinka vaikea reaktio oli. Pyritään siihen, ettei aloitusannos vielä aiheuttaisi oireita «Bindslev-Jensen C. Standadization of double-blind,...»6, «Bock SA, Atkins FM. Patterns of food hypersensitiv...»11, «Hourihane JO'B, Kilburn SA, Nordlee JA ym. An eval...»16, «Sicherer SH, Morrow EH, Sampson HA. Dose-response ...»17. Esimerkki: avoin maitoaltistus aloitetaan 0,5 ml annoksesta ja sitä jatketaan niin, että määrää lisätään 30 minuutin välein «Kaila M, Isolauri E, Savilahti E ym. Maitoallergia...»5, «Bindslev-Jensen C. Standadization of double-blind,...»6, «Hill DJ, Hosking CS. Some limitations of double-bl...»7, «Niggemann B, Sielaff B, Beyer K ym. Outcome of dou...»8, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10. Ks. tarkemmin erilliset pdf-muotoiset altistuslomakkeet maidolle «hoi50026e.pdf»2, vehnälle «hoi50026f.pdf»3, kananmunalle «hoi50026c.pdf»4, kalalle «hoi50026b.pdf»5 ja maapähkinälle «hoi50026d.pdf»6.
• Jos epäillään viivästynyttä reaktiota (levottomuus, vatsakivut, ilmavaivat, ulosteiden laadun muutokset ym.), sekä avoimen että kaksoissokkoaltistuksen voi toteuttaa nopeutetusti suuremmista annoksista aloittaen (esimerkiksi maitoa 10 ja 100 ml) valvotusti hoitoyksikössä. Jos ensimmäisenä päivänä ei ilmaannu oireita, ruoka-aineen antamista jatketaan kotona ja oirepäiväkirjaa täytetään viiden päivän ajan.
• Valvottu altistuskoe aloitetaan vastaanotolla tai sairaalassa, jossa on valmius anafylaktisen reaktion ensiapuhoitoon (ks. Anafylaksian hoito-ohje «Anafylaksian hoito-ohje»1). Oireeton lapsi voidaan kotiuttaa tunnin kuluttua viimeisestä annoksesta.

Sokkoutetun altistuskokeen tarve

• Jos reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia (levottomuus, vatsakivut, ilmavaivat, ulosteiden laadun muutokset ym.), suositellaan kaksoissokkoaltistuskoetta. Sitä pidetään parhaana altistusmenetelmänä; ks. maitoaltistuksen ohje «Kaksoissokkoaltistus maitoproteiineille (Iho- ja allergiasairaalan malli)»2, «Bock SA, Sampson HA, Atkins FM ym. Double-blind, p...»3, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10, «Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U y...»12, «Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and ma...»13, «Niggemann B, Wahn U, Sampson HA. Proposals for sta...»14, «Sampson HA. Use of food-challenge tests in childre...»15.
• Jos potilaalla on objektiivisesti mitattavia muutoksia altistuksessa, riittää yleensä yksi verum- ja yksi lumealtistus. Jos oireet ovat subjektiivisia, on suositeltavaa, että altistus toistetaan. Tilastollinen todennäköisyys löytää 3 oikeaa verum-altistusta kuudesta sattumalta on 0,05 «Bindslev-Jensen C. Standadization of double-blind,...»6. Käytännössä kaksoissokkoaltistuksia uusitaan harvoin.

Altistuksessa käytettävän ruuan ja lumeruoan erojen peittäminen

• Lumeena käytettävän ruoka-aineen tulee peittää epäillyn ruoan maku, haju ja konsistenssi niin, ettei se ole erotettavissa tutkittavaa ruoka-ainetta sisältävästä valmisteesta «Noè D, Bartemucci L, Mariani N ym. Practical aspec...»9.
• Ulkopuolisen pitää satunnaistaa ruokien antojärjestys siten, etteivät tutkittava, vanhemmat tai tuloksen arvioija arvaa, milloin kyseessä on tutkittava ruoka-aine tai lumevalmiste.
• Tulokseltaan negatiivisen kaksoissokkoaltistuskokeen jälkeen tutkittu ruoka-aine otetaan ruokavalioon. Alkuun seurataan vielä oireita sopivuuden varmistamiseksi.
  • Kaksoissokkoaltistus saattaa joskus johtaa väärään negatiiviseen tulokseen. On arvioitu, että vääriä negatiivisia altistuskoetuloksia olisi noin 3–13 % «Caffarelli C, Petroccione T. False-negative food c...»19, «Niggemann B, Beyer K. Pitfalls in double-blind, pl...»20, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10. Toisaalta on arvioitu, että 13 % positiivisista kaksoissokkoaltistuksen tuloksista voi olla vääriä positiivisia «Vlieg-Boerstra BJ, van der Heide S, Bijleveld CM y...»18.

Altistuksen kesto ja tulkinta

• Altistus keskeytetään positiivisena, kun merkittävät oireet ilmaantuvat (ks. «Altistustaulukko_nix00327.pdf»7). Koska osa reaktioista voi tulla 1–3 vuorokauden viiveellä, jatketaan altistusta 5 vuorokautta «Kaila M, Isolauri E, Savilahti E ym. Maitoallergia...»5.
• Altistuksen ja kotikokeilun tulos todetaan kielteiseksi, jos oireita ei ilmaannu viiden vuorokauden kuluessa. Mitä pitempi aika kuluu altistuksen aloittamisesta, sitä enemmän erilaiset sekoittavat tekijät haittaavat oireiden tulkintaa

Uusinta-altistukset ja kotikokeilut

• Ruoka-ainetta voidaan kokeilla uudelleen, kun lapsi kasvaa ja voi hyvin, tavallisesti aikaisintaan 6–12 kuukautta eliminaatiodieetin aloittamisesta «European Society for paediatric gastroenterology a...»2. Kotikokeilu on riittävä, jos ei ole odotettavissa vakavaa reaktiota eikä ruokavalio ole kapea.
• Kokeilu aloitetaan pienestä annoksesta, jota suurennetaan perheen ruokailurytmin ja lapsen iän mukaan aterioittain. Annokset ja oireilu kirjataan.
• Kotikokeilut antavat yleensä käsityksen ruoan merkityksestä oireiden aiheuttajana. Tilanteissa, joissa erityisruokavaliota on jatkettu tarkoituksettoman pitkän ajan, uusi altistus tulee tehdä valvotusti ruokavalion ohjaamiseksi oikeille urille.

Ks. Altistusreaktion tulkinta «Altistustaulukko_nix00327.pdf»7, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10.