Välttämis-altistuskoe
Lisätietoa aiheesta
Tuomas Jartti
12.9.2014
Eliminaatiojakson pituus
- Eliminaatiojakson pituudeksi suositellaan 1–2 viikkoa oirepäiväkirjan kanssa
«Bahna SL. Food challenge procedures in research an...»1, «Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform...»4, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10.
- Useimmiten oireet häviävät muutamassa päivässä, mutta erityistapauksissa (enteropatia,
vaikea atooppinen ekseema, krooninen astma, Heinerin syndrooma) voidaan tarvita jopa
4 viikon eliminaatiojakso «Bahna SL. Food challenge procedures in research an...»1, «Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform...»4.
- Jos lapsen oireet eivät lievity maitoeliminaation aikana parissa viikossa, oireet
eivät yleensä liity maitoon.
Oirepäiväkirja
- Oirepäiväkirja auttaa vertailtaessa oireilua välttämisen ja kokeilun tai altistuksen
aikana.
- Sovittujen kotikokeilujen aikana lapsen oireet ja lääkkeet merkitään oirepäiväkirjaan.
Sitä voidaan käyttää 5 päivän ajan ennen altistusta ja 5 päivää sen jälkeen
- Ks. oirepäiväkirjamalli .
Lääkitys altistuskokeen aikana
- Antihistamiineja on vältettävä 5 vuorokautta (huomioi puoliintumisaika) ja beeta-agonisteja
12 tuntia, teofylliiniä 12 tuntia sekä kromoglikaattia 12 tuntia ennen altistuskoetta
«Bock SA, Sampson HA, Atkins FM ym. Double-blind, p...»3.
- Atooppinen ekseema tulee hoitaa asianmukaisesti ennen altistuskokeita; ks. Käypä hoito
suositus «Atooppinen ekseema»1. Paikallishoitoa ja mahdollista eliminaatioruokavaliota jatketaan kuten eliminaatiojakson
viimeisen viikon aikana, jotta paikallishoidon lopettamisen aiheuttamaa ekseeman mahdollista
pahenemista ei tulkita kokeiltavan ruoka-aineen aiheuttamaksi. Paikallishoito kirjataan
päiväkirjaan.
- Jos lääkityksen vähennys ei onnistu jatkuvan oireilun vuoksi, on mietittävä, onko
oikea ruoka eliminoitu, kuinka hyvin eliminaatio on toteutunut sekä onko potilaalla
mahdollisia muita ärsyttäviä tekijöitä (esimerkiksi infektio, vahinkoaltistuminen
muille allergeeneille tai ekseeman osalta ympäristöolosuhteet).
- On arvioitava se mahdollisuus, ettei maidon pois jättämisellä tai maitoa sisältävien
tuotteiden syömisellä ole merkitystä ekseeman kannalta.
- Harvinaisissa tapauksissa voidaan päätyä ratkaisuun, jossa yllä mainittuja lääkityksiä
jatketaan tarkasti samalla tavalla läpi eliminaation ja altistuksen «Kaila M, Isolauri E, Savilahti E ym. Maitoallergia...»5.
Altistus
- Tavallisimmat altistettavat ruoka-aineet ovat maito, kananmuna, vehnä, maapähkinä
ja kala (ks. erilliset pdf-muotoiset altistuslomakkeet maidolle, vehnälle, kananmunalle,
kalalle ja maapähkinälle), mutta valvottua altistusta voidaan käyttää minkä hyvänsä
ruoka-allergian varmistamiseen.
- Altistuksessa käytetty ruoka tulisi olla siinä muodossa kuin missä sitä normaalisti
käytetään, esimerkiksi raakana tai kypsennettynä (kuten kyseistä ruokaa normaalisti
nautitaan).
- Aloitusannos määritetään tapauskohtaisesti esitietojen perusteella: miten suuri annos
aiheutti epäillyt oireet ja kuinka vaikea reaktio oli. Pyritään siihen, ettei aloitusannos
vielä aiheuttaisi oireita «Bindslev-Jensen C. Standadization of double-blind,...»6, «Bock SA, Atkins FM. Patterns of food hypersensitiv...»11, «Hourihane JO'B, Kilburn SA, Nordlee JA ym. An eval...»16, «Sicherer SH, Morrow EH, Sampson HA. Dose-response ...»17. Esimerkki: avoin maitoaltistus aloitetaan 0,5 ml annoksesta ja sitä jatketaan niin,
että määrää lisätään 30 minuutin välein «Kaila M, Isolauri E, Savilahti E ym. Maitoallergia...»5, «Bindslev-Jensen C. Standadization of double-blind,...»6, «Hill DJ, Hosking CS. Some limitations of double-bl...»7, «Niggemann B, Sielaff B, Beyer K ym. Outcome of dou...»8, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10. Ks. tarkemmin erilliset pdf-muotoiset altistuslomakkeet maidolle , vehnälle , kananmunalle , kalalle ja maapähkinälle .
- Jos epäillään viivästynyttä reaktiota (levottomuus, vatsakivut, ilmavaivat, ulosteiden
laadun muutokset ym.), sekä avoimen että kaksoissokkoaltistuksen voi toteuttaa nopeutetusti
suuremmista annoksista aloittaen (esimerkiksi maitoa 10 ja 100 ml) valvotusti hoitoyksikössä.
Jos ensimmäisenä päivänä ei ilmaannu oireita, ruoka-aineen antamista jatketaan kotona
ja oirepäiväkirjaa täytetään viiden päivän ajan.
- Valvottu altistuskoe aloitetaan vastaanotolla tai sairaalassa, jossa on valmius anafylaktisen
reaktion ensiapuhoitoon (ks. Anafylaksian hoito-ohje «Anafylaksian hoito-ohje»1). Oireeton lapsi voidaan kotiuttaa tunnin kuluttua viimeisestä annoksesta.
Sokkoutetun altistuskokeen tarve
- Jos reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia (levottomuus, vatsakivut, ilmavaivat,
ulosteiden laadun muutokset ym.), suositellaan kaksoissokkoaltistuskoetta. Sitä pidetään
parhaana altistusmenetelmänä; ks. maitoaltistuksen ohje «Kaksoissokkoaltistus maitoproteiineille (Iho- ja allergiasairaalan malli)»2, «Bock SA, Sampson HA, Atkins FM ym. Double-blind, p...»3, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10, «Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U y...»12, «Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and ma...»13, «Niggemann B, Wahn U, Sampson HA. Proposals for sta...»14, «Sampson HA. Use of food-challenge tests in childre...»15.
- Jos potilaalla on objektiivisesti mitattavia muutoksia altistuksessa, riittää yleensä
yksi verum- ja yksi lumealtistus. Jos oireet ovat subjektiivisia, on suositeltavaa,
että altistus toistetaan. Tilastollinen todennäköisyys löytää 3 oikeaa verum-altistusta
kuudesta sattumalta on 0,05 «Bindslev-Jensen C. Standadization of double-blind,...»6. Käytännössä kaksoissokkoaltistuksia uusitaan harvoin.
Altistuksessa käytettävän ruuan ja lumeruoan erojen peittäminen
- Lumeena käytettävän ruoka-aineen tulee peittää epäillyn ruoan maku, haju ja konsistenssi
niin, ettei se ole erotettavissa tutkittavaa ruoka-ainetta sisältävästä valmisteesta
«Noè D, Bartemucci L, Mariani N ym. Practical aspec...»9.
- Ulkopuolisen pitää satunnaistaa ruokien antojärjestys siten, etteivät tutkittava,
vanhemmat tai tuloksen arvioija arvaa, milloin kyseessä on tutkittava ruoka-aine tai
lumevalmiste.
- Tulokseltaan negatiivisen kaksoissokkoaltistuskokeen jälkeen tutkittu ruoka-aine otetaan
ruokavalioon. Alkuun seurataan vielä oireita sopivuuden varmistamiseksi.
- Kaksoissokkoaltistus saattaa joskus johtaa väärään negatiiviseen tulokseen. On arvioitu,
että vääriä negatiivisia altistuskoetuloksia olisi noin 3–13 % «Caffarelli C, Petroccione T. False-negative food c...»19, «Niggemann B, Beyer K. Pitfalls in double-blind, pl...»20, «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10. Toisaalta on arvioitu, että 13 % positiivisista kaksoissokkoaltistuksen tuloksista
voi olla vääriä positiivisia «Vlieg-Boerstra BJ, van der Heide S, Bijleveld CM y...»18.
Altistuksen kesto ja tulkinta
- Altistus keskeytetään positiivisena, kun merkittävät oireet ilmaantuvat (ks. ). Koska osa reaktioista voi tulla 1–3 vuorokauden viiveellä, jatketaan altistusta
5 vuorokautta «Kaila M, Isolauri E, Savilahti E ym. Maitoallergia...»5.
- Altistuksen ja kotikokeilun tulos todetaan kielteiseksi, jos oireita ei ilmaannu viiden
vuorokauden kuluessa. Mitä pitempi aika kuluu altistuksen aloittamisesta, sitä enemmän
erilaiset sekoittavat tekijät haittaavat oireiden tulkintaa
Uusinta-altistukset ja kotikokeilut
- Ruoka-ainetta voidaan kokeilla uudelleen, kun lapsi kasvaa ja voi hyvin, tavallisesti
aikaisintaan 6–12 kuukautta eliminaatiodieetin aloittamisesta «European Society for paediatric gastroenterology a...»2. Kotikokeilu on riittävä, jos ei ole odotettavissa vakavaa reaktiota eikä ruokavalio
ole kapea.
- Kokeilu aloitetaan pienestä annoksesta, jota suurennetaan perheen ruokailurytmin ja
lapsen iän mukaan aterioittain. Annokset ja oireilu kirjataan.
- Kotikokeilut antavat yleensä käsityksen ruoan merkityksestä oireiden aiheuttajana.
Tilanteissa, joissa erityisruokavaliota on jatkettu tarkoituksettoman pitkän ajan,
uusi altistus tulee tehdä valvotusti ruokavalion ohjaamiseksi oikeille urille.
Ks. Altistusreaktion tulkinta , «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»10.
Kirjallisuutta
- Bahna SL. Food challenge procedures in research and in clinical practice. Pediatr
Allergy Immunol 1995;6 Suppl 8:49-53 «PMID: 9064065»PubMed
- European Society for paediatric gastroenterology and nutrition working group for diagnostic
criteria for food allergy. Diagnostic criteria for food allergy with predominantly
intestinal symptoms. J Ped Gastroenterol Nutr 1992;14:108-12
- Bock SA, Sampson HA, Atkins FM ym. Double-blind, placebo-controlled food challenge
(DBPCFC) as an office procedure: a manual. J Allergy Clin Immunol 1988;82:986-97 «PMID: 3060514»PubMed
- Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform oral food challenges. Pediatr Allergy
Immunol 1999;10:226-34 «PMID: 10678717»PubMed
- Kaila M, Isolauri E, Savilahti E ym. Maitoallergian diagnostiikka. Duodecim 2001;117:318-23
«PMID: 12092404»PubMed
- Bindslev-Jensen C. Standadization of double-blind, placebo-controlled food challenges.
Allergy 2001;56(Suppl 67):75-7
- Hill DJ, Hosking CS. Some limitations of double-blind, placebo-controlled food challenges
in young children. J Allergy Clin Immunol 1991;87:136-7 «PMID: 1991919»PubMed
- Niggemann B, Sielaff B, Beyer K ym. Outcome of double-blind, placebo-controlled food
challenge tests in 107 children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999;29:91-6
«PMID: 10051707»PubMed
- Noè D, Bartemucci L, Mariani N ym. Practical aspects of preparation of foods for double-blind,
placebo-controlled food challenge. Allergy 1998;53:75-7 «PMID: 9826005»PubMed
- Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym. Standardizing double-blind, placebo-controlled
oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology-European Academy
of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol
2012;130:1260-74 «PMID: 23195525»PubMed
- Bock SA, Atkins FM. Patterns of food hypersensitivity during sixteen years of double-blind,
placebo-controlled food challenges. J Pediatr 1990;117:561-7 «PMID: 2213379»PubMed
- Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U ym. Standardization of food challenges
in patients with immediate reactions to foods--position paper from the European Academy
of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59:690-7 «PMID: 15180754»PubMed
- Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol
1999;103:981-9 «PMID: 10359874»PubMed
- Niggemann B, Wahn U, Sampson HA. Proposals for standardization of oral food challenge
tests in infants and children. Pediatr Allergy Immunol 1994;5:11-3 «PMID: 8173633»PubMed
- Sampson HA. Use of food-challenge tests in children. Lancet 2001;358:1832-3 «PMID: 11741619»PubMed
- Hourihane JO'B, Kilburn SA, Nordlee JA ym. An evaluation of the sensitivity of subjects
with peanut allergy to very low doses of peanut protein: a randomized, double-blind,
placebo-controlled food challenge study. J Allergy Clin Immunol 1997;100:596-600 «PMID: 9389287»PubMed
- Sicherer SH, Morrow EH, Sampson HA. Dose-response in double-blind, placebo-controlled
oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105:582-6
«PMID: 10719311»PubMed
- Vlieg-Boerstra BJ, van der Heide S, Bijleveld CM ym. Placebo reactions in double-blind,
placebo-controlled food challenges in children. Allergy 2007;62:905-12 «PMID: 17620068»PubMed
- Caffarelli C, Petroccione T. False-negative food challenges in children with suspected
food allergy. Lancet 2001;358:1871-2 «PMID: 11741628»PubMed
- Niggemann B, Beyer K. Pitfalls in double-blind, placebo-controlled oral food challenges.
Allergy 2007;62:729-32 «PMID: 17573719»PubMed
Artikkelin tunnus: nix00327 (000.327)
© 2023 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim