Epidemiologiset tutkimukset
- Whitehall-tutkimuksessa «Fuller JH, Shipley MJ, Rose G ym. Coronary-heart-d...»1 yhteensä 18 403 lontoolaista 40–64-vuotiasta miestä seurattiin 7,5 vuoden
ajan.
- Taustatietojen ja glukoosirasituskokeen perusteella kohortti jaettiin
- normoglykeemisiin, joiden verenglukoosi 2 tunnin kohdalla alitti 95:n persentiilin
(5,4 mmol/l)
- 2 heikentyneen glukoosinsiedon ryhmään (2 tunnin arvo 5,4–11,1 mmol/l tai 6,2–11,1
mmol/l)
- tuoreisiin diabeetikoihin
- insuliinia käyttäviin diabeetikoihin ja
- insuliinia käyttämättömiin diabeetikoihin.
- Ikävakioitu kuolleisuus 1000 henkilöä kohden oli
- normoglykeemisillä 23,5
- heikentyneen glukoosinsiedon ryhmissä 49,1 ja 49,0
- tuoreilla diabeetikoilla 131,8
- insuliinidiabeetikoilla 54,5
- muilla diabeetikoilla 56,6.
- Kuolleisuus siis yli 2-kertaistui jo heikentyneen glukoosinsiedon ryhmässä.
- Diabeetikkoryhmissä kuolemantapauksia oli liian vähän mielekkäiden vertailujen tekemiseksi.
- Framingham-tutkimuksen 16-vuotisseuranta «Kannel WB, D'Agostino RB, Wilson PW ym. Diabetes, ...»2 ja aikaisemmat julkaisut, joihin tässä artikkelissa viitataan, osoitti diabeetikoilla
merkittävästi lisääntyneen sydän- ja verisuonitautien riskin – naisten osalta
erityisesti sepelvaltimotaudin riskin verrattuna diabetesta sairastamattomiin.
- Ikävakioidut vaarasuhteet olivat:
- kaikki kardiovaskulaarisairaudet miehillä 2,31, naisilla 2,47
- aivoverenkiertohäiriöt miehillä 1,51, naisilla 1,82
- katkokävely miehillä 5,27, naisilla 2,60
- sydämen vajaatoiminta miehillä 2,55, naisilla 4,92
- sepelvaltimotauti miehillä 1,73, naisilla 2,50 sekä
- sepelvaltimotaudin eri ilmentymistä
- 1) sydäninfarkti miehillä 2,16, naisilla 4,37
- 2) angina pectoris 1,23, naisilla 1,59
- 3) äkkikuolema miehillä 2,51, naisilla tieto puuttuu ja
- 4) sepelvaltimotautikuolemat miehillä 2,38, naisilla 3,60.
- 30 vuoden seurannassa glukoosi-intoleranssi oli lähes yhtä vahva sepelvaltimotaudin
vaaratekijä kuin diagnosoitu diabetes:
- diabeteksessa riskisuhde oli miehillä 1,73 ja naisilla 2,50
- glukoosi-intoleranssissa miehillä 1,56 ja naisilla 2,38
- glukosuriassa miehillä 3,47 ja naisilla 2,36.
- MRFIT-tutkimuksen «Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD ym. Diabetes, othe...»3 seulontaan osallistui 347 978 iältään 35–57-vuotiasta miestä vuosina 1973–75.
- Heistä 5 163:lla oli veren glukoosia pienentävän lääkityksen perusteella diabetes.
- 12 vuoden seurannassa diabeetikoiden vaarasuhde muihin verrattuna (95 %luottamusväli),
vakioituna iän, rodun, tulojen, kolesterolin, systolisen verenpaineen ja tupakoinnin
suhteen, oli eri kuolinsyiden osalta seuraava:
- kokonaiskuolleisuus 2,5 (2,4–2,7)
- kardiovaskulaarisairaudet 3,0 (2,8–3,3)
- sepelvaltimotauti 3,2 (2,9–3,5)
- aivohalvaus 2,8 (2,0–3,7) ja
- muu valtimosairaus 2.3 (1,8–2,3).
- Diabeetikoiden suurentunut riski oli riippumaton klassisista vaaratekijöistä.
- Itä-Länsi-tutkimuksen «Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from...»4 diabeetikkokohorttiin kutsuttiin kaikki Kuopion ja Turun yliopistosairaalapiirien
alueilla syntyneet ja asuvat 45–64-vuotiaat diabeetikot, joille Kela oli myöntänyt
erityiskorvattavuuden diabeteslääkkeisiin.
- Tyypin 1 diabetesta sairastavat suljettiin pois C-peptidimäärityksen perusteella.
- Tutkimukseen osallistui Kuopion alueelta 83 % (n = 510) ja Turun alueelta 79 % (n
= 549) kutsutuista diabeetikoista.
- Kyseessä on siis väestöotos lääkehoidossa olevista tyypin 2 diabeetikoista.
- Verrokeiksi kutsuttiin ikänsä ja syntymä- ja kotipaikkansa suhteen vastaava väestörekisteriotos.
- Kohortit jaettiin WHO:n kriteerien mukaan seuraavasti:
- aikaisemmin sydäninfarktin sairastaneet (diabeetikot, n = 169, DM+MI+; ei-diabeetikot,
n = 69, DM-MI+) ja
- sydäninfarktia sairastamattomat (diabeetikot, n = 890, DM+MI-; ei-diabeetikot, n =
1 304, DM-MI-).
- Kummassakin diabeetikkokohortissa diabeteksen kesto seurannan alussa oli keskimäärin
8 vuotta.
- Glukoositasapaino oli molemmissa diabeetikkoryhmissä huono (veren paastoglukoosin
keskiarvo lähes 12 mmol/l).
- Naisten osuus oli infarktia sairastamattomassa diabeetikkokohortissa pienempi (DM+MI-
48 %, DM-MI- 55 %), mutta infarktin sairastaneessa suurempi (DM+MI+ 32 %, DM-MI+ 26
%).
- Ryhmien keskimääräinen ikä vaihteli 55:stä 59 vuoteen siten, että diabeetikot olivat
tilastollisesti merkitsevästi vanhempia.
- Kokonaiskolesterolin pitoisuudet olivat sekä diabeetikoilla että ei-diabeetikoilla
suuret (keskiarvot 6,7–7,1 mmol/l).
- Diabeetikoilla oli merkitsevästi pienemmät HDL- ja LDL-kolesterolin pitoisuudet ja
suuremmat triglyseridin pitoisuudet kuin ei-diabeetikoilla.
- 7 vuoden seurannan aikana kerättiin standardoiduin menetelmin tiedot sairastetuista
sydäninfarkteista ja aivohalvauksista sekä kuolemaan johtaneista että muista sairastetuista
sydäninfarkteista ja aivohalvauksista.
- Tapahtumien ilmaantuvuus ryhmissä oli seuraava (suluissa tapahtumat sataa henkilövuotta
kohti):
- Sydäninfarktit: DM+MI+ 45,0 % (7,8), DM-MI+ 18., % (3,0), DM+MI- 20,2 % (3,2), DM-MI-
3,5 % (0,5).
- Aivohalvaukset: DM+MI+ 19,5 % (3,4), DM-MI+ 7,2 % (1,2), DM+MI- 10,3 % (1,6), DM-MI-
1,9 % (0,3).
- Sydän- tai verisuonitautikuolemat: DM+MI+ 42,0 % (7,3), DM-MI+ 15,9 % (2,6), DM+MI-
15,4 % (2,5), DM-MI- 2,1 % (0,3).
- Kaikki erot diabeetikko- ja vastaavien ei-diabeetikkoryhmien välillä olivat tilastollisesti
merkitseviä (p < 0,001).
- Kun tulokset vakioitiin iän, sukupuolen, tupakoinnin, kohonneen verenpaineen, LDL-kolesterolin,
HDL-kolesterolin ja triglyseridien suhteen, infarktia aiemmin sairastamattomien diabeetikoiden
riski ei merkitsevästi eronnut infarktin sairastaneiden ei-diabeetikoiden riskistä.
- Yhdysvaltalaisessa Physicians´ Health Study -tutkimuksessa «Lotufo PA, Gaziano JM, Chae CU ym. Diabetes and al...»5 seurattiin 5 vuoden ajan 91 285 mieslääkäriä, joiden ikä oli seurannan alussa 40–84
vuotta.
- Tutkittavat luokiteltiin oman ilmoituksensa mukaan diabetesta ja sepelvaltimotautia
(CHD, sairastettu sydäninfarkti tai angina pectoris) sairastaviin ja sairastamattomiin.
- Tietoja kerättiin myös sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä, mutta ei diabeteksen tyypistä
eikä kestosta.
- Ryhmien koot ja ikäkeskiarvot olivat seuraavat:
- DM+CHD+, n = 815; 65,6 vuotta
- DM-CHD+, n = 5 906; 63,9 vuotta
- DM+CHD-, n = 2 317;61,6 vuotta
- DM-CHD-, n = 82 247; 54,1 vuotta.
- Tutkimuskohortissa tapahtuneet kuolemat ja kuolinsyyt selvitettiin väestörekisteri-
ja kuolintodistustietojen perusteella.
- Kuolemaan johtamattomia sairastumisia ei selvitetty.
- Verrattuna ryhmään, jolla ei seurannan alussa ollut sepelvaltimotautia eikä diabetesta,
muiden ryhmien suhteelliset kokonaiskuolleisuuden riskit (95 % luottamusväli), vakioituina
iän, kehon painoindeksin, tupakoinnin, liikunnan ja alkoholin käytön suhteen, olivat
seuraavat:
- DM+CHD+ 4,2 (3,6–4,9)
- DM-CHD+ 2,2 (2,0–2,4)
- DM+CHD- 2,1 (1,9–2,4).
- Kuoleman riski oli siis suunnilleen sama diabeetikoilla ilman sepelvaltimotautia kuin
ei-diabeettisilla sepelvaltimotautia sairastavilla.
- Sydän- tai verisuonitautikuolleisuuden suhteen sepelvaltimotauti oli suurempi riskitekijä
kuin diabetes:
- DM+CHD+ 10,6 (8,6–13,1)
- DM-CHD+ 5,4 (4,7–6,2)
- DM+CHD- 2,9 (2,3–3,7).
- Kuitenkin tässäkin aineistossa diabetes ilman todettua sepelvaltimotautia lisäsi sydän-
tai verisuonitautikuoleman riskin lähes 3-kertaiseksi.
- Yhdysvaltalaisessa Nurses´ Health Study -tutkimuksessa «Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG ym. The impact of d...»6 seurattiin 20 vuoden ajan 121 046 naissairaanhoitajaa, jotka eivät seurannan alussa
ilmoittaneet sairastuneensa diabetekseen alle 30-vuotiaina (tyypin 1 diabeetikoiden
sulkemiseksi pois).
- Seurannan alkaessa ja määrävälein sen aikana osallistujilta tiedusteltiin
- angina pectoris -oiretta
- sepelvaltimo-ohitusleikkausta tai -angioplastiaa ja
- sairastettua sydäninfarktia.
- Tässä tutkimuksessa sepelvaltimotaudin (CHD) merkkinä pidettiin vain sairastettua
infarktia. Diabetes (DM) määritettiin kyselyn perusteella, jossa tiedusteltiin
- diabeteksen oireita
- mitattuja veren glukoosin pitoisuuksia ja
- lääkitystä.
- Kuolemantapaukset ja kuolinsyyt selvitettiin väestörekisteristä ja kuolintodistuksista.
- Tulokset analysoitiin 2 tavalla:
- seurannan alkaessa kysyttyjen sairaustietojen perusteella ja
- seurannan alkaessa ja sen aikana kertyneiden sairaustietojen mukaan.
- 20 vuoden seurannan aikana (1976–96) rekisteröitiin 8 464 kuolemaa, joista
sepelvaltimotauti oli kuolinsyynä 1 239, kardiovaskulaarisairaudet 1 892 ja muut sairaudet
(pääasiassa syöpä) 6 572 tapauksessa.
- Tulokset analysoitiin 2 tavalla:
- seurannan alussa todetun ja
- sen aikana kehittyneen sepelvaltimotauti- ja diabetestilan mukaan.
- Tulokset vakioitiin iän, kehon painoindeksin, tupakoinnin, menopaussin ja hormonikorvaushoidon
sekä varhaisen sydäninfarktin sukutaustan mukaan.
- Tulokset olivat oleellisesti samat kuin ainoastaan iän suhteen vakioidut, mutta monimuuttujamallin
antamat riskisuhteet olivat hiukan pienempiä.
- Verrattuna niihin, joilla ei seurannan alkaessa ollut diabetesta eikä sepelvaltimotautia
(DM-CHD-), sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden monivakioidut suhteelliset riskit
(95 %:n luottamusväli) vaaratekijöiden mukaan vakioituna olivat seuraavat:
- DM+CHD+ 13,6 (8,45–21,8)
- DM-CHD+ 6,58 (5,19–8,36)
- DM+CHD- 6,59 (5,69–7,63).
- Diabeetikolla ilman sepelvaltimotautia oli siis sama riski kuin sepelvaltimotautia
sairastavalla ei-diabeetikolla, ja sepelvaltimotautia sairastavan diabeetikon riski
oli tästä vielä 2-kertainen.
- Oleellisesti samankaltaiset tulokset saatiin kokonaiskuolleisuuden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden
suhteen.
- Kun huomioon otettiin alkuvaiheen lisäksi seurannan aikana todettu diabetes ja sepelvaltimotauti,
näiden yhdistelmä merkitsi 20-kertaista kardiovaskulaarisen kuoleman riskiä.
- Sepelvaltimotauti ilman diabetesta merkitsi hieman suurempaa riskiä kuin pelkkä diabetes,
mutta jälkimmäisessäkin riski oli lähes 5-kertainen:
- DM+CHD+ 20,1 (16,8–24,1)
- DM-CHD+ 7,46 (6,43–8,66)
- DM+CHD- 4,86 (4,27–5,52).
- Diabeteksen kestolla oli vahva vaikutus sepelvaltimotautikuoleman riskiin sekä niillä,
joilla oli ennen kuolemaansa sepelvaltimotaudin diagnoosi, että niillä, joilla ei
sellaista ollut.
- Verrattuna niihin naisiin, joilla ei ollut diabetesta eikä sepelvaltimotautia, pelkkä
diabetes yli 15 vuoden kestoisena lisäsi riskin 8,66-kertaiseksi.
- Diabeetikoilla, joilla oli todettu sepelvaltimotauti, riski oli 30-kertainen.
- Kuitenkin myös naisilla, joilla ei ollut sepelvaltimotautia ja diabeteksen kesto oli
enintään 5 vuotta, sepelvaltimotautikuoleman riski oli merkittävästi suurentunut (3,07-kertainen).
- Taysidessa, 400 000 asukkaan kaupungissa Skotlannissa, tehtiin sairaalan uloskirjoitusdiagnooseihin
perustuva selvitys diabeteksen ja sydäninfarktin vaikutuksesta potilaiden ennusteeseen
«Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiov...»7.
- Arkistoista tunnistettiin ennen vuoden 1988 alkua diabetes- tai sydäninfarktidiagnoosilla
hoidetut potilaat (mutta pois suljettiin ne, joilla oli molemmat diagnoosit), ja heidän
kuolleisuuttaan ja sairaalahoitoja sydäninfarktin vuoksi seurattiin vuoden 1995 loppuun
(poikkileikkaustutkimus).
- Terveiden verrokkien ryhmää ei ollut.
- Diabeetikoiden ryhmässä oli 1 155 potilasta, joista 42 % oli naisia, keskimääräinen
ikä oli 57 vuotta ja diabeteksen kesto 6 vuotta.
- 1 347 potilasta oli sairastanut sydäninfarktin, heistä 28 % naisia, keskimääräinen
ikä 57 vuotta ja aika infarktista 3,5 vuotta.
- Sydäninfarktin sairastaneilla oli suurempi kokonaiskuolleisuuden (riskisuhde 1,33,
95 % luottamusväli 1,14–1,55) ja sydäninfarktin (2,27, 95 % luottamusväli 1,82–2,83)
riski kuin diabeetikoilla.
- Taysiden tutkimuksen toiseen osaan (kohorttitutkimus) otettiin potilaat, joilla todettiin
tyypin 2 diabetes (n = 3 403, naisia 49 %, ikä keskimäärin 66 vuotta) tai sydäninfarkti
(n = 5 350, naisia 46 %, ikä keskimäärin 71 vuotta) vuosina 1988–95 «Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiov...»7.
- Seuranta oli vuoden 1995 loppuun.
- Sydäninfarktipotilailla oli suurempi riski kuolla seuranta-aikana kuin vasta diagnosoiduilla
diabeetikoilla (riskisuhde 1,35, 95 % luottamusväli 1,25–1,44).
- Ero ryhmien välillä syntyi seurannan alkuvaiheessa ja tasaantui noin 3 vuoden seurannan
jälkeen.
- Kardiovaskulaarisen kuoleman riski oli sydäninfarktipotilaiden ryhmässä 2,93-kertainen
diabeetikoihin verrattuna (2,54–3,41) ja uuden sydäninfarktin riski vastaavasti
3,10-kertainen (2,57–3,73).
- Taysiden tutkimuksen heikkouksina on pidettävä tietojen perustumista pelkästään sairaaloiden
poistoilmoituksiin.
- Lisäksi terveiden kontrollien ja sydäninfarktin sairastaneiden diabeetikoiden ryhmien
puuttuminen vaikeuttaa infarkti- ja diabetespotilaiden välisen eron suuruuden arviointia.
- Kohorttitutkimuksen tulos viittaa kuitenkin siihen, että sairastettu sydäninfarkti
on voimakkaampi vaaratekijä kuin vasta diagnosoitu tyypin 2 diabetes ja tukee epäsuorasti
havaintoja diabeteksen keston riskiä kasvattavasta vaikutuksesta.
- Diabeteksen vaikutusta iäkkäämmän väestön sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen selvitettiin
kuopiolaisessa tutkimuksessa «Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K ym. NIDDM and it...»8.
- 3,5 vuoden seurantaan osallistui satunnaisotos 65–74-vuotiaasta väestöstä,
josta 229:llä oli tyypin 2 diabetes ja 1 069:llä ei ollut diabetesta.
- 14,8 % diabeetikoista ja 3,4 % muista kuoli sepelvaltimotautiin tai sairasti sydäninfarktin.
- Diabeetikkonaisten riskisuhde verrattuna niihin, joilla oli normaali glukoosin sieto,
oli sepelvaltimotautikuoleman suhteen 11,7 (95 % luottamusväli 3,8–36,4) ja
kuolemaan johtamattoman sydäninfarktin suhteen 4,7 (95 % luottamusväli 3,6–6,1).
- Miehillä vastaavat erot eivät tässä tutkimuksessa olleet merkitseviä (0,43; 95 % luottamusväli
0,1–1,9) ja 1,4; 95 % luottamusväli 0,6–3,2).
- Pyörälä, Laakso ja Uusitupa osoittavat katsauksessaan «Pyörälä K, Laakso M, Uusitupa M. Diabetes and athe...»9, että sepelvaltimotaudin lisäksi muutkin ateroskleroottisen verisuonitaudin ilmentymät
(aivoverisuonisairaus ja perifeerinen valtimotauti) ovat keski-ikäisillä ja tätä vanhemmilla
diabeetikoilla voimakkaasti lisääntyneet.
Satunnaistettujen tutkimusten antamat tiedot diabetekseen liittyvästä valtimotautiriskistä
- Helsinki Heart Studyssa «Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary he...»10 diabeetikoiden (n = 135) yhdistetty sairastuvuus sydäninfarktiin ja sepelvaltimotautikuolleisuus
oli 7,4 % ja muilla tutkimukseen osallistuneilla keski-ikäisillä dyslipideemisillä
mutta seurannan alussa sepelvaltimotautia sairastamattomilla miehillä (n = 3 946)
3,3 % (p < 0,02).
- 4S-tutkimukseen «Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ ym. Reduced coro...»11 otettiin 35–70-vuotiaita miehiä ja naisia, joilla oli sepelvaltimotauti ja
seerumin kokonaiskolesteroliarvo 5,5–8,0 mmol/l ruokavaliohoidon aikana.
- Paaston jälkeen mitatun plasman glukoosipitoisuuden perusteella tutkittavat jaettiin
- normoglykeemisiin (glukoosi alle 6 mmol/l, n = 3 237)
- heikentyneen paastoglukoosin ryhmään (glukoosi 6,0–6,9 mmol/l, n = 678)
- vasta todettuihin diabeetikoihin (glukoosi vähintään 7 mmol/l mutta ei aiempaa diabetesdiagnoosia,
n = 281) ja
- aiemmin todettuihin diabeetikoihin (n = 202).
- Lumelääkettä saaneilla (noin puolet edellä mainituista luvuista), verrattuna normoglykeemisiin,
riski saada merkittävä sepelvaltimotautitapahtuma oli heikentyneen paastosokerin ryhmässä
1,15 (95 % luottamusväli 0,92–1,47), vastatodetuilla diabeetikoilla 1,19 (0,87–1,63)
ja aiemmin todetuilla diabeetikoilla 1,83 (1,34–2,50).
- Kun molemmat diabetesryhmät laskettiin yhteen, riskisuhde oli 1,44 (1,14–1,82).
- HPS-tutkimuksen «Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart ...»12 20 536 osanottajan joukossa oli 5 963 diabeetikkoa.
- Diabeetikoiden ikä oli keskimäärin 62,1 vuotta, 70 % heistä oli miehiä, 40 %:lla oli
verenpainelääkitys ja 13 % tupakoi tutkimuksen alkaessa.
- Sydäninfarktin oli sairastanut 19 % diabeetikoista, 14 %:lla oli sepelvaltimotauti
muilla perusteilla ja 18 %:lla muu verisuonisairaus; 49 %:lla ei ollut mitään todettua
verenkiertoelinten sairautta.
- Keskimääräinen kokonaiskolesteroliarvo oli 5,7, LDL-kolesteroli 3,2, HDL-kolesteroli
1,06 ja triglyseridit 2,3 mmol/l.
- Tyypiksi 2 luokiteltiin diabetes 90 %:lla.
- HPS-tutkimuksen osallistumiskriteerinä oli joko
- todettu sepelvaltimotauti tai muu verisuonisairaus
- diabetes tai
- hoidettu kohonnut verenpaine.
- Pelkästään hoidettu kohonnut verenpaine oli vain 237 potilaalla.
- Näin ollen verrattaessa verisuonitautitapahtumia lumelääkeryhmässä diabeetikoiden
ja ei-diabeetikoiden välillä verrataan ryhmiä, joista ensin mainitussa puolella ei
ollut mitään verisuonitautia ja jälkimmäisessä käytännössä kaikilla oli verisuonia
ahtauttava sairaus.
- 5-vuotisen seurannan aikana uusia tautitapahtumia ilmeni suunnilleen saman verran
diabeetikoiden kuin ei-diabeetikoiden ryhmässä:
- sepelvaltimotautitapahtumia 12,6 vs. 11,5 %
- aivohalvauksia 6,5 vs. 5,4 %
- revaskularisaatioita 10,4 vs. 12,3 % ja
- yhteensä merkittäviä valtimotautitapahtumia 25,1 vs. 25,2 %.
- Lumelääkeryhmässä oli merkittäviä tautitapahtumia taustasairauden mukaan jaoteltuna
seuraavasti:
- sepelvaltimotauti ja diabetes 37,8 %
- sepelvaltimotauti ilman diabetesta 25,7 %
- muu verisuonitauti ja diabetes 32,9 %
- muu verisuonitauti ilman diabetesta 24,4 % ja
- diabetes ilman verisuonitautia 13,5 %.
- Näin ollen HPS-tutkimuksen lumelääkeryhmässä pelkkä diabetes merkitsi selvästi yli
2 % vuotuista valtimotautitapahtuman riskiä, mitä yleisesti pidetään suuren riskin
kriteerinä.
- Todellinen riski on tutkimuksessa todettua suurempi, koska lumelääkeryhmän potilaista
keskimäärin 17 % käytti statiinia, ja yleisesti ottaen kontrolloituihin tutkimuksiin
osallistuvien riski on pienempi kuin epidemiologiset tutkimukset ennustavat.
- HOPE-tutkimuksessa «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»13 verrattiin ramipriilia ja lumelääkettä suuren valtimotautiriskin potilailla. Yhtenä
kriteerinä oli diabetes ja vähintään 1 muu valtimotaudin vaaratekijä.
- Tutkimukseen osallistui 9 297 yli 55-vuotiasta henkilöä, joista 3 577:llä oli diabetes;
näistä 1 119:llä ei ollut kardiovaskulaarista sairautta tutkimuksen alkaessa.
- 4,5 vuoden seurannan aikana lumelääkeryhmässä merkittävän tautitapahtuman sai 23,9
% niistä diabeetikoista, joilla seurannan alussa oli valtimotauti ja 9,9 % niistä,
joilla valtimotautia ei ollut.
- Tässäkin ryhmässä siis ylitettiin 2 % vuotuinen riski huolimatta siitä, että 22 %
lumelääkeryhmän diabeetikoista sai lipidilääkitystä, ja tutkimusasetelman mukaan verenpainetauti
ja muut tunnetut vaaratekijät hoidettiin huolellisesti.
Valtimotaudin riski tyypin 1 diabeteksessa
- Katsauksessaan Jarrett «Jarrett RJ. Cardiovascular disease and hypertensio...»14 tekee yhteenvedon 1960–80-luvuilla tehdyistä tutkimuksista, jotka osoittavat,
että tyypin 1 diabeteksessa sydän- ja verisuonitaudit tulevat merkittäviksi kuolinsyiksi
30 ikävuoden jälkeen ja erityisesti nefropatian kehityttyä.
- 1980-luvulta lähtien on voitu osoittaa, että mikroalbuminuria tyypin 1 diabeetikoilla
ennustaa lisääntynyttä sairastuvuutta ja kuolleisuutta.
- EURODIAB-tutkimuksessa «Koivisto VA, Stevens LK, Mattock M ym. Cardiovascu...»15 kartoitettiin sepelvaltimotaudin esiintymistä 3 250 tyypin 1 diabeetikolla 16 Euroopan
maasta esitietojen ja EKG:n perusteella.
- Diabeteksen kesto oli keskimäärin 14,7 vuotta.
- Sepelvaltimotauti todettiin 9 %:lla miehistä ja 10 %:lla naisista. 15–29-vuotiailla
sepelvaltimotauti oli 6 %:lla ja 45–59-vuotiaista 25 %:lla.
- Valkuaisvirtsaisuus ennusti sepelvaltimotautia siten, että normoalbuminurisilla prevalenssi
oli 8,1 %, mikroalbuminuriassa 11,3 % ja makroalbuminuriassa 18,8 %.
- Ikävakiointi hävitti albuminurian ja sepelvaltimotaudin assosiaation.
- Orchard ym. «Orchard TJ, Forrest KY, Kuller LH ym. Lipid and bl...»16 tutkivat verenpaineen ja lipidien vaikutusta 10-vuotisennusteeseen 589 iältään yli
18-vuotiailla tyypin 1 diabeetikoilla, joilla tauti oli todettu alle 17 vuoden iässä.
- Riskisuhde määriteltiin yhdeksi niillä, joilla
- LDL-kolesteroli oli < 2,6 mmol/l
- HDL-kolesteroli < 1,16 mmol/l ja
- triglyseridit < 1,13 mmol/l.
- Kuoleman, sepelvaltimotaudin, alaraajojen ateroskleroosin ja nefropatian riskit kasvoivat
LDL-kolesterolin ja triglyseridin arvon kasvaessa ja pienenivät HDL-kolesterolin arvon
kasvaessa.
- Esimerkiksi LDL-kolesterolin arvo > 4,1 mmol/l ennusti 12,1-kertaista kuoleman ja
3-kertaista sepelvaltimotaudin riskiä.
- Ikävakiointi ei juuri vaikuttanut näihin suhteisiin.
- Tulosten perusteella kirjoittajat suosittavat tyypin 1 diabeetikoiden tavoitteiksi
LDL-kolesterolin arvoa < 2,6 mmol/l, triglyseridejä < 1,7 mmol/l ja HDL-kolesterolia
> 1,1 mmol/l.
- American Heart Associationin asiantuntijaryhmä totesi raportissaan «Redberg RF, Greenland P, Fuster V ym. Prevention C...»17, että yli 35 vuotta tyypin 1 diabetesta sairastaneiden, joiden keskimääräinen ikä
oli 43 vuotta, vuotuinen kuolleisuus on 5 % ja sairastuvuus sepelvaltimotautiin 12
%.
- Ryhmä suosittaa tyypin 2 diabeetikoille laadittujen hoitosuositusten soveltamista
kaikkiin vähintään 16-vuotiaisiin tyypin 1 diabeetikoihin.
- Tuomilehdon ym. tutkimuksessa «Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Molarius A ym. Inci...»18 5 148 suomalaisesta ennen 18 vuoden ikää tyypin 1 diabetekseen sairastuneesta potilaasta
159 sairastui sydän- tai verisuonisairauteen (58 sepelvaltimotautiin, 57 aivohalvaukseen
ja 44 muuhun sydäntautiin) 40 vuoden ikään mennessä.
- Nefropatia 10-kertaisti riskin sairastua sydän- tai verisuonitautiin.
- Valtimotautitapahtuman sai 43 % nefropatiaa sairastavista ja 7 % niistä, joilla nefropatiaa
ei ollut todettu.
Diabetes on epäsuotuisa ennustetekijä sepelvaltimotaudissa
- OASIS-rekisteriin (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) otetaan
tietoja potilaista, joilla on tuore (alle 48 tuntia) epästabiili angina pectoris tai
ST-nousuton sydäninfarkti «Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC ym. Impact of dia...»19.
- Tietoja kerätään 6 maassa sijaitsevasta 95 sairaalasta.
- Seurantatutkimukseen otettiin 8 013 potilasta, joista 1 718 (21 %) oli diabeetikoita.
Diabeetikoilla oli ei-diabeetikoihin verrattuna suurempi sairaalavaiheen kuolleisuus
(2,9 vs. 2,0 %, p = 0,033), sekä sydämen vajaatoiminnan (12 vs. 8 %, p < 0,001) ja
aivohalvauksen (1,1 vs. 0,4 %, p < 0,001) vaara.
- 24 kuukauden seurannassa diabeetikoilla oli suurempi kuoleman (riskisuhde 1,84, 95
%:n luottamusväli 1,60–2,19) ja uuden sydäninfarktin (1,44, 95 % luottamusväli
1,22–1,68) vaara.
- Kun potilaat jaettiin 4 ryhmään sen mukaan, oliko heillä diabetesta (DM) ja aiemmin
todettua verisuonitautia (CVD), pienin riski saada uusi sairaustapahtuma niillä, joilla
ei ollut kumpaakaan.
- Tähän ryhmään verrattuna samansuuruiset riskisuhteet olivat ryhmillä:
- DM-CVD+ (1,42, 95 % luottamusväli 1,25–1,62) ja
- DM+CVD- (1,47, 95 % luottamusväli 1,27–1,95).
- Suurin riski oli ryhmällä DM+CVD+ (riskisuhde 2,07, 95 % luottamusväli 1,78–2,41).
- Monimuuttujamallissa diabetes oli itsenäinen epäsuotuisa ennustetekijä ja sen painoarvo
oli sama kuin 10 ikävuodella.
- Suomalaisen FINMONICA-tutkimuksen aineistossa selvitettiin diabeteksen vaikutusta
sydäninfarktin ennusteeseen «Miettinen H, Lehto S, Salomaa V ym. Impact of diab...»20.
Moneen muuhun tutkimukseen verrattuna tutkimuksen ansio oli siinä, että myös sairaalaan
pääsyä edeltävät äkkikuolemat pyrittiin ottamaan huomioon.
Aineisto käsitti 3 445 ei-diabeetikkoa ja 620 diabeetikkoa, jotka sairastivat ensimmäisen
sydäninfarktinsa 25–64-vuotiaina vuosina 1988–92.
Pelkästään ruokavaliota veren glukoosin hallintaan käytti 34 % mies- ja 24 % naisdiabeetikoista.
40 %:lla miehistä ja 36 %:lla naisista oli oraalisia glukoosia alentavia lääkkeitä.
Insuliinia käytti 26 % miehistä ja 40 % naisista.
Diabeetikkomiehet olivat vanhempia kuin ei-diabeetikot (keskiarvo 55,8 vs. 54,3 vuotta,
p < 0,001); naisilla ikäero ei ollut merkitsevä (58,2 vs. 57,5 vuotta).
Tupakointi oli vähäisempää diabeetikkomiehillä (41 vs. 52 %) ja -naisilla (17 vs.
26 %) kuin ei-diabeetikoilla.
Viiveet hoitoon pääsyssä tai infarktin sijainti eivät eronneet diabeteksen mukaan.
Diabeetikkomiehet saivat harvemmin trombolyysihoidon kuin ei-diabeetikkomiehet (13
vs. 21 %, p < 0,001), mutta naisilla tällaista eroa ei havaittu (molemmilla 13 %).
- Diabeetikkomiesten kuolleisuus oli suurempi kuin ei-diabeetikkomiesten kaikissa infarktin
vaiheissa.
- Riskisuhde (95 % luottamusväli) vakioituna asuinalueen ja iän mukaan ennen sairaalaan
pääsyä tapahtuneen menehtymisen suhteen oli 1,25 (95 % luottamusväli 1,03–1,52).
- Sairaalaan elossa tulleiden miesten 28 vuorokauden kuoleman vaarasuhde oli 1,58 (95
% luottamusväli 1,15–2,18) ja tästä eteenpäin vuoden seurannassa 1,38 (95 %
luottamusväli 1,18–1,61).
- Kokonaisuudessaan vuoden seurannassa diabeetikkomiehillä oli 38 %:n ylikuolleisuus
(1,38, 95 % luottamusväli 1,18–1,61).
- Naisilla eroa kuolleisuudessa ennen sairaalahoitoon pääsyä ei todettu.
- Sairaalaan elossa päässeiden diabeetikkonaisten 28 vuorokauden kuluessa tapahtuvan
kuoleman riskisuhde verrattuna ei-diabeetikoihin oli 2,60 (95 % luottamusväli 1,71–3,95)
ja 28 vuorokaudesta vuoteen asti 4,17 (95 % luottamusväli 2,05–8,51).
- Kokonaisuutena diabeetikkonaisten 1 vuoden kuoleman riskisuhde oli 1,86 (95 % luottamusväli
1,40–2,46) eli ylikuolleisuutta oli 86 %.
- Determinants of Myocardial Infarction Onset Study -tutkimuksessa «Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC ym. Impact of diabe...»21 seurattiin 1 935 sairaalahoidossa ollutta yhdysvaltalaista sydäninfarktipotilasta
3,7 vuoden ajan.
- 399 potilaalla (21 %) oli aiemmin todettu diabetes.
- Koko ryhmässä kuolleisuus oli seuranta-aikana 17 %.
- Diabeetikoiden kuoleman riski oli 2,4-kertainen ei-diabeetikoihin verrattuna (95 %
luottamusväli 1,9–3,0); sekoittavien tekijöiden suhteen vakioinnin jälkeen
riskisuhde oli 1,7 (95 % luottamusväli 1,3–2,1).
- Diabetekseen liittyvä lisääntynyt riski oli samansuuruinen kuin aiemmin sairastettuun
sydäninfarktiin liittyvä.
- Diabeetikkonaisilla riskisuhde oli merkitsevästi suurempi (2,7) kuin miehillä (1,3).
- Diabeetikoilla on muita huonompi ennuste myös sepelvaltimon pallolaajennuksen tai
ohitusleikkauksen jälkeen (ks. «Syvänne M. Aikuistyypin diabeetikon sepelvaltimota...»22).
- ARTS-tutkimuksessa vähintään 2 suonen sepelvaltimotautia hoidettiin ohitusleikkauksella
tai stenttien asennuksella «Abizaid A, Costa MA, Centemero M ym. Clinical and ...»23.
- Vuoden seurannassa stenteillä hoidetuista elossa ja oireettomia oli diabeetikoista
63,4 %, muista 76,2 %.
- Ohitusleikkauksen jälkeen vastaavat luvut olivat 84,4 ja 88,4 %.
- 3 vuoden kuluttua stenteillä hoidetuista diabeetikoista oli elossa ja oireettomia
52,7 %, muista 68,9 % ja leikatuilla vastaavasti 81,3 ja 83,3 % «Serryus PW. ARTS Study: Diabetics versus non-diabe...»24.
- Sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista, joilla oli vähintään 1 suuren riskin
merkkiominaisuus (aikaisempi ohitusleikkaus, tuore sydäninfarkti, yli 70 vuoden ikä,
vasemman kammion ejektiofraktio alle 35 % tai tarve käyttää aortan vastapulsaatiota),
oli 3 vuoden kuluttua elossa ilman uutta epästabiilia vaihetta tai revaskularisaatiota
54–72 % ohitusleikkaukseen ohjatuista ja 38–49 % angioplastialla hoidetuista
«Sedlis SP, Morrison DA, Lorin JD ym. Percutaneous ...»25.
- Diabeteksen makrovaskulaarikomplikaatiot ovat paitsi yleisiä ja ennusteeltaan huonoja,
myös hyvin kalliita.
- Yhdysvaltalaisessa terveydenhuolto-organisaatiossa laskettiin, että sairaalahoito,
avohoito ja lääkkeet maksoivat vuonna 1999
- diabetesta ja sepelvaltimotautia sairastamattomien osalta (n = 13 286) keskimäärin
2 562 dollaria ja
- sydän- tai verisuonitautia sairastavaa ei-diabeetikkoa (n = 2 894) kohti 6 396 dollaria.
- Verisuonitautia sairastamattoman diabeetikon (n = 11 130) kustannus oli 4 402 dollaria
ja verisuonitautia sairastavan 10 072 dollaria «Nichols GA, Brown JB. The impact of cardiovascular...»26.
- Suomessa Kangas «Kangas T. Diabeetikoiden ja verrokkien terveyspalv...»27 on osoittanut, että helsinkiläisten diabeetikoiden makrovaskulaarisairauksien vuodeosastohoidon
kustannukset ovat moninkertaiset verrattuna hoitojaksoihin, joissa diabetes on päädiagnoosina
tai hoidetaan mikrovaskulaarisairautta.
- Diabeetikoiden verisuonitautien sairaalahoito yksinään maksaa noin puolet siitä, mitä
maksaa kaikkien muiden (diabetekseen liittymättömien) sairauksien sairaalahoito.
- Tyypin 2 diabeetikoiden verisuonitautien vuodeosastohoito maksaa enemmän kuin kaikki
yhteenlasketut tyypin 1 diabeteksen hoitokustannukset.
Yhteenveto
- Tyypin 2 diabetekseen liittyy voimakkaasti suurentunut ateroskleroottisten valtimotautien
riski.
- Riski on kasvanut jo niillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai paastoglukoosi.
- Diabeteksen toteamisvaiheessa riski on edelleen kasvanut ja lisääntyy entisestään
taudin keston myötä.
- Tyypin 1 diabeetikoilla ateroskleroottisen sairauksien riski alkaa jyrkästi kasvaa
30 ikävuoden jälkeen ja erityisesti nefropatian ilmaannuttua.
- Sepelvaltimotaudin ennuste on vakavampi ja hoitotulokset huonommat diabeetikoilla
kuin muilla.
- Sepelvaltimotaudin ilmeneminen lisää voimakkaasti diabeetikoiden hoitokustannuksia.