Takaisin

Stepps-ohjelma epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Maaria Koivisto
23.2.2015

Näytön aste: B

Avohoidossa toteutettu STEPPS-ohjelma (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) olemassa olevan tavanomaisen psykiatrisen hoidon lisänä vaikuttaa ilmeisesti laajasti epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin ja toimintakykyyn.

Satunnaistetussa ryhmävertailuasetelmassa «Blum N, St John D, Pfohl B ym. Systems Training fo...»1selvitettiin 20 kerrasta koostuvia psykoedukatiivisia, kognitiivis-behavioraalisia ja systeemisiä menetelmiä yhdistävän ryhmämuotoisen hoito-ohjelman vaikuttavuutta lisäämällä se potilaan ajankohtaisen psykiatrisen hoidon rinnalle verrokkiryhmän jatkaessa yksinomaan olemassa olevan hoitonsa piirissä.

Tutkimukseen osallistui 172 seulotusta yhteensä 125 henkilöä, joten 103 naisen ja 21 miehen data voitiin analysoida. Tutkittavien tuli täyttää epävakaan persoonallisuushäiriön DSM-IV-kriteerit SCID-II-haastattelulla arvioituna. Poissulkukriteereinä olivat muun muassa psykoottinen häiriö, älyllinen kehitysvamma ja ajankohtainen päihteiden haitallinen käyttö tai päihderiippuvuus. Tutkittavien iän keskiarvo oli 31,5 vuotta.

STEPPS on 20 viikon ryhmäinterventio. Hoito-ohjelma sisältää edukaatiota epävakaasta persoonallisuushäiriöstä, varhaisten epätarkoituksenmukaisten skeemojen tunnistamista sekä tunnesäätely- ym. taitojen opettelua. Lisäksi ohjelma sisältää systeemisen komponentin jonkun potilaan verkostoon kuuluvan henkilön hoitoon mukaan kytkemisen muodossa. Tavanomaista psykiatrista hoitoa ei tutkimuksessa säädelty, vaan tutkittavia ohjattiin jatkamaan ajankohtaisen hoitonsa piirissä. Yli puolella tutkittavista tämä sisälsi yksilöpsykoterapiakontaktin.

Tutkimukseen osallistujat satunnaistettiin kolikon heitolla joko STEPPS-ohjelmaan tavanomaisen psykiatrisen hoidon rinnalla tai tavanomaisen psykiatrisen hoidon ryhmään. Satunnaistetuista 65 aloitti ensin mainitun intervention, 59 viimemainitun. Ryhmät eivät lähtötilanteessa merkitsevästi eronneet toisistaan kliinisten muuttujien osalta lukuun ottamatta sitä, että estynyt persoonallisuushäiriö oli tavallisempi tavanomaisen psykiatrisen hoidon ryhmässä (66 vs 45 %, χ² = 58, df = 1, p = 0,016). Jotta lähtötason ero ei sekoittaisi tuloksellisuuden mittausta, estynyttä persoonallisuutta käytettiin kovariaattina tilastollisissa analyyseissä.

Pääasiallisena mitattavana suureena arvioitiin epävakaan persoonallisuuden oirekuvan lievittymistä ZAN-BPD:llä (the Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder). Tämän arviointiasteikon kokonaispistemäärä väheni interventioryhmässä merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä (vaikutuksen koko 0,84) samoin kuin sen kaikkien 4 alaskaalan pistemäärät (affektiivinen: vaikutuksen koko 0,70; kognitiivinen: vaikutuksen koko 0,51; impulsiivisuus: vaikutuksen koko 0,65 ja häiriintyneet vuorovaikutussuhteet: vaikutuksen koko 0,61).

Tutkimus hyödynsi myös lukuisia toissijaisia tuloksellisuusmittareita. Näistä muun muassa impulsiivisuus BIS (Barratt Impulsivity Scale) -itsearviokyselyllä (vaikutuksen koko 0,54), masennus BDI (Beck Depression Inventory) -kyselyllä (vaikutuksen koko 0,50) sekä toimintakyky GAS (Global Assessment Scale) -mittarilla (vaikutuksen koko 0,65) arvioituna parani interventioryhmässä merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä. Interventioryhmä saavutti GAS-arvon yli 60 pistettä todennäköisemmin kuin pelkästään tavanomaista hoitoa saanut ryhmä (18,5 vs 5,1 %, χ² = 5,2, df = 1, p = 0,023). Näiden toissijaisten tuloksellisuusmittareiden tuottamat vaikutuksen koot vaihtelivat välillä 0,12–1,09. Päivystyskäyntien määrä väheni interventioryhmässä merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä, mutta muuten ryhmien välillä ei havaittu eroa itsemurhayritysten ja muun itsetuhoisen käyttäytymisen määrässä tai raportoidussa sairaalahoidon käytössä.

Vuoden seuranta sisälsi 5 arviointipistettä. Osa STEPPSiin liittyneistä hyödyistä säilyi vuoden seurannassa. Vertailuryhmän tulokset lähenivät joiltain osin interventioryhmää.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen rajoitteeksi muodostui arvioitsijoiden sokkouden ainakin osittainen purkautuminen. Toisaalta monet arviot olivat itsearviomuotoisia, jolloin po. puheena oleva haitta on vähäisempää. Tutkimuksesta pois pudonneiden määrä oli kohtalainen: 69 % kävi STEPPS-ohjelman loppuun ja vastaavasti 86 % pysyi olemassa olevan tavanomaisen hoitonsa piirissä. Lisäksi tutkittavia menetettiin seurannassa. Miehiä oli aineistossa vähän, joten on epävarmaa, missä määrin tulokset ovat yleistettävissä heihin. Tulosten yleistettävyyttä voi rajoittaa se, että kyseessä oli ohjelman kehittäjän tutkimus, jossa hän itse toimi ryhmän ohjaajana.

Toisessa, alankomaisessa satunnaisessa ryhmävertailututkimuksessa «Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. A randomized con...»2 verrattiin STEPPS-ohjelmaa samanaikaisen vähäisen intensiteetin psykoterapian kanssa tarjottuna (n = 42) tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon (n = 37).

Tutkimusta varten haastateltiin yhteensä 198 potilasta, joista satunnaistettiin 83. Potilaista 6 kieltäytyi ja 115:n kohdalla epävakaan persoonallisuushäiriön DSM-IV-kriteerit jäivät täyttämättä. Yhteensä 4 tutkittavaa jättäytyi pois satunnaistamisen jälkeen, joten tutkimukseen osallistui 79 potilasta. Sisäänottokriteerinä oli lisäksi BPDSI-IV:n (Borderline Personality Disorder Severity Index-IV) impulsiivisuus- ja parasuisidaalisuusskaalojen epävakaan persoonallisuushäiriön raja-arvojen täyttyminen.

Tutkimuksen versio STEPPS-ohjelmasta sisälsi 18 viikoittaista ryhmäistuntoa ja yhden seurantaistunnon 3–6 kuukautta ohjelman päätyttyä. Tähän hoito-ohjelmaan liitettiin kaksi kertaa kuukaudessa strukturoitu yksilöterapia, joka oli suunniteltu vahvistamaan ryhmässä opittua. Tavanomainen hoito toteutui kunnallisissa psykiatrisissa yksiköissä ja koostui psykoterapeutin, psykologin tai psykiatrisen sairaanhoitajan tarjoamasta yksilöpsykoterapeuttisesta kontaktista, jota luonnehdittiin pääasiassa strukturoiduksi ja supportiiviseksi, mutta johon saattoi joskus sisältyä myös esimerkiksi kognitiivis-behavioraalisia ja muita terapeuttisia elementtejä, joita näissä hoitoyksiköissä tarjottiin. Tavanomainen psykiatrinen hoito toteutui frekvenssillä kerran viikossa – kerran kuukaudessa.

Ryhmät eivät lähtötason ominaisuuksiltaan eronneet toisistaan merkitsevästi. Arviot tehtiin kolmessa aikapisteessä: esiarvio satunnaistamisen jälkeen, toinen STEPPS-ohjelman päättyessä ja kolmas puolen vuoden seurannan jälkeen. STEPPS-interventiosta putosi pois 21,4 % ennen sen päättymistä, vertailuryhmästä 10,8 %. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

STEPPS-ohjelmassa mukana olleiden yleiset psykiatriset oireet SCL-90-kyselyllä (Symptom Checklist-90) arvioituna samoin kuin epävakaan persoonallisuushäiriön oireet BPD-40-kyselyllä (Borderline Personality Disorder Checklist-40) arvioituna vähenivät merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä. Kun erot vakioitiin ensimmäisessä mittauspisteessä, ryhmien väliset erot olivat hoidon päättyessä seuraavat: SCL-90: -47,0 (95 % luottamusväli -78,2 – -15,9, p = 0,003) ja BPD-40: -18,7 (95 % luottamusväli -31,6 – 5,8, p = 0,005), ja näistä vaikutusten koot (ES, effect size) 0,68 ja 0,68. Puolen vuoden seurannassa erot pienenivät, mutta olivat edelleen merkitseviä: SCL-90: -38,4 (95 % luottamusväli -67,1 – -9,6, p = 0,009) ja BPD-40: -14,7 (95 % luottamusväli -26,6 – -2,8, p = 0,016), ja näistä vaikutusten koot 0,56 ja 0,53.

STEPPSiin osallistuneiden elämänlaatu parani merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä, erityisesti seurannassa. Ryhmien välisen elämänlaatua kuvaavan WHOQOL-kokonaispistemäärän (World Health Organization Quality of Life instrument) ero puolen vuoden seurannan lopussa oli 1,8 (95 % luottamusväli 0,30–3,30, p = 0,0019, vaikutuksen koko 0,61). Impulsiivisessa ja itsemurhayrityksiin liittyvässä käyttäytymisessä ei havaittu eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Ensimmäinen muiden kuin ohjelman kehittäjän tekemä tutkimus osoittaa, että menetelmä on onnistuneesti muidenkin toistettavissa. Tutkijat yllättyivät tutkimukseen ohjattujen, selvästi oireilevien mutta alle diagnoosikynnyksen jääneiden suuresta määrästä ja pohtivat löydösten yleistettävyyttä tähän ryhmään.

Kolmas satunnaistettu ryhmävertailututkimus «Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. Effectiveness of...»3 pohjautui osin samaan, kahdesta hollantilaisesta ei-yliopistotasoisesta mielenterveyskeskuksesta koottuun potilasjoukkoon kuin edellä kuvattu toinen tutkimus «Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. A randomized con...»2. Tässä laajennetussa versiossa «Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. Effectiveness of...»3 analyyseihin otettiin kuitenkin edellisen «Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. A randomized con...»2 lisäksi mukaan myös tutkijoita askarruttamaan jäänyt suuri joukko epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosikynnyksen alle jääneitä mutta selkeästi oireisia potilaita (n = 115). Nämä olivat potilaita, jotka heidän hoitavat lääkärinsä tai terapeuttinsa olivat tutkimukseen lähettämisen hetkellä arvioineet epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviksi (kliininen diagnoosi).

183 tutkittavaa satunnaistettiin tutkimus- ja verrokkiryhmään. Heistä168 aloitti hoidon, 84 STEPPS-ryhmässä ja 84 tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneiden vertailuryhmässä. Ryhmät eivät merkitsevästi eronneet toisistaan lähtötason ominaisuuksiltaan. Hoidon keskeyttäneillä sen sijaan oli todettavissa enemmän narsistisia ja antisosiaalisia persoonallisuushäiriöitä verrattuna hoidon loppuun vieneisiin. STEPPS-ryhmästä putosi pois 26,2 % ja tavanomaista hoitoa saaneiden vertailuryhmästä 19 %.

Interventio sekä vertailuhoito olivat samat kuin edellä kuvatussa tutkimuksessa «Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. A randomized con...»2.

Hoidon vaikuttavuutta mitattiin samoissa aikapisteissä ja samoilla mittareilla kuin edellä kuvatussa tutkimuksessa «Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. A randomized con...»2.

STEPPS osoittautui kohtalaisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa paremmaksi vähentämään yleistä sekä epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyvää psykopatologiaa tässä "todellisen elämän" aineistossa. Sama päti myös elämänlaadun parantamiseen. Ero säilyi puolen vuoden seurannassa. Koko aineiston intention to treat analyysien pohjalta vaikutuksen koot (effect size, ES) hoidon päättyessä olivat yleisen psykopatolgian osalta (SCL-90) d = 0,68, epävakaan persoonallisuushäiriön psykopatologian osalta (BPD-40) d = 0,57 ja elämänlaadun osalta d = 0,63. Puolen vuoden seurannassa vastaavat luvut olivat SCL-90 d = 0,51, BPD-40 d = 0,42 ja elämänlaatu d = 0,69.

Epävakaan persoonallisuushäiriön DSM-IV-diagnoosin olemassaololla tai puuttumisella ei ollut yhteyttä hoidon vaikuttavuuteen, mutta oireiden vaikeusasteella todettiin olevan siten, että STEPPSin paremmuus suhteessa tavanomaiseen hoitoon tuli esiin enemmän niillä, joiden oireet olivat hoidon alkaessa vaikeampia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Aineisto heijasti tosielämässä kohdattavia potilaita.

Kirjallisuutta

  1. Blum N, St John D, Pfohl B ym. Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial and 1-year follow-up. Am J Psychiatry 2008;165:468-78 «PMID: 18281407»PubMed
  2. Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. A randomized controlled trial of a Dutch version of systems training for emotional predictability and problem solving for borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis 2010;198:299-304 «PMID: 20386260»PubMed
  3. Bos EH, van Wel EB, Appelo MT ym. Effectiveness of Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for borderline personality problems in a 'real-world' sample: moderation by diagnosis or severity? Psychother Psychosom 2011;80:173-81 «PMID: 21389754»PubMed