Takaisin

Harjoitteluterapian vaikutus kiertäjäkalvosimen tendinopatiassa

Näytönastekatsaukset
Jari Rautiainen ja Ville Mattila
12.4.2022

Näytön aste: A

Harjoitteluterapia lievittää oireita kiertäjäkalvosimen tendinopatiassa.

Laajassa satunnaistetussa Grasp-tutkimuksessa «Hopewell S, Keene DJ, Marian IR ym. Progressive e...»1 selvitettiin fysioterapeutin ohjaaman progressiivisen fysioterapian (< 7 kertaa, keskimäärin 4 käyntikertaa) (n = 174) ja fysioterapeutin antaman 1 ohjauskäynnin (n = 174) vaikuttavuutta ilman kortisoni-injektiota tai sen kanssa (n = 182 ja n = 178 kortisonin kanssa).

Potilaat olivat 18 vuotta täyttäneitä (keski-ikä 55 vuotta), ja heillä oli kiertäjäkalvosinoire. Merkittävät traumat, läpäisevät kiertäjäkalvosinrepeämät, murtumat ja nivelrikko olivat poissulkukriteerejä. Päävastemuuttujana oli olkapään toimintaa kuvaava SPADI-indeksi 1 vuoden kohdalla. Analyysit tehtiin intention-to-treat-menetelmällä, ja ryhmien satunnaistaminen onnistui hyvin.

Tutkimusryhmä koulutti interventiossa mukana olleet fysioterapeutit valitsemaan kummankin ryhmän potilasohjauksessa olkanivelen jännevaivoihin sopivimmat, potilaan kotona onnistuvat harjoitteet sekä harjoittelun riittävän volyymin, intensiteetin ja frekvenssin. Fysioterapeuteille opastettiin myös keinoja, joiden avulla tutkimusryhmät sitoutuisivat mahdollisimman hyvin harjoitteiden säännölliseen suorittamiseen tunnistamalla huonoon harjoitteluun sitoutumisen riskitekijät.

Kummassakin ryhmässä potilaille annettiin harjoittelun seurannan osalle harjoittelupäiväkirja ja ohjekirjanen, joka sisälsi eri tasoisia harjoitteita ja yleistä informaatiota harjoittelusta.

Yhden ohjauskäynnin ryhmässä harjoitteita oli kaikkiaan vähemmän. Heillä annettiin vastaanotolla myös terapeuttista harjoittelua tukeva materiaali (DVD tai verkkomateriaali), jossa oli heidän ongelmaansa suunniteltua virtuaalista ohjeistusta ja selityksiä harjoittelun perusteista vaikuttavuuden osalta sekä ohjeita siitä, miten toteuttaa harjoittelun progressio, kivun omahoito-ohjeita ja sellaisia yleisiä ohjeita olkanivelen toiminnasta, mitä he olisivat saaneet mahdollisella fysioterapeutin vastaanottokäynnillä. Progressiivisen fysioterapian ryhmässä harjoitteiden valinta ja progressio suunniteltiin pääsääntöisesti fysioterapeutin vastaanotolla.

Kumpaakin ryhmää ohjeistettiin jatkamaan harjoitteita vähintään 4 kuukautta ja jatkamaan mahdollisesti senkin jälkeen, jos he kokivat harjoitteista olevan hyötyä olkanivelen kivun tai toiminnanhaitan osalta. Seurannassa kummankin ryhmän osalta 2 kuukauden kohdalla 77,8 % potilaista suorittivat annettuja harjoitteita, 6 kuukauden kohdalla 49,3 % ja 12 kuukauden kohdalla 32,1 %.

Tutkimuksessa ei havaittu eroa fysioterapeutin ohjaaman intensiivisen harjoitteluterapian ja 1 ohjauskäynnin välillä (ero ryhmien välillä -0,66; 95 % luottamusväli -4,52–3,20). Kortisonilla ei havaittu olevan vaikuttavuutta 1 vuoden kohdalla (ero ryhmien välillä -1,11; 95 % luottamusväli -4,47–2,26).

Johtopäätöksenä tutkijat toteavat näin toteutetun fysioterapeutin antaman 1 ohjauskäynnin sekä potilaalle annettavan virtuaalisen materiaalin olevan yhtä vaikuttavaa kuin ohjattu progressiivinen fysioterapia (< 7 kertaa), mutta olevan sen kustannuksiltaan edullisempaa. Tutkijoiden mukaan on myös ensiarvoisen tärkeää pyrkiä tunnistamaan ne potilaat, jotka vaativat vastaanottokykynsä tai harjoitteluun sitoutumisen osalta useamman fysioterapiakäynnin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tähän systemaattiseen katsaukseen «Jeanfavre M, Husted S, Leff G. Exercise therapy i...»2 kelpuutettiin mukaan 35 tutkimusta (9 satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta, 6 kohorttitutkimusta, 15 tapaussarjatutkimusta ja 5 tapaustutkimusta). Lisäksi kelpuutettiin mukaan myös 3systemaattista katsausta. Tutkimuksissa oli yhteensä 1913 potilasta, joiden keski-ikä oli 64,1 vuotta (ikäjakauma 23–80 vuotta). Tutkimuksen inkluusiokriteerinä oli läpäisevä kiertäjäkalvosimen todettu repeämä. Tutkimukset luokiteltiin suositusasteikolla A–F ja 1–5 asteikolla tutkimuksen sisällön ja ominaisuuksien osalta. Keskimääräinen potilaiden seuranta-aika oli 2,3–3 vuotta.

Katsauksen tekijöiden mukaan harjoitteluterapia vaikutti potilaista 78 %:lla merkittävästi kipuun (p < 0,05), 81 %:lla merkittävä parannus tapahtui liikkuvuuden osalta, 85 %:lla parantunut voima ja 84 %:lla parantuneet tulosmuuttujat toiminnallisuuden osalta. Harjoitteluterapian vaikuttavuuteen tyytymättömiä potilaita oli 15 %, ja he päätyivät olkanivelen operaatioon.

Katsauksen tekijöiden johtopäätöksenä oli, että harjoitteluterapialla on kohtalaisen vahva näyttö, kun hoidetaan kiertäjäkalvosimen läpäiseviä repeämiä ja verrataan harjoitteluterapiaa kontrolliryhmiin, lumehoitoon, pelkkään potilaan edukaatioon tai muihin ei-operatiivisiin hoitomuotoihin.

Katsauksen mukaan harjoitteluterapia on ensisijainen hoitomuoto kyseisen potilasryhmän osalta. Nuorten ja aktiivisten potilaiden osalta operatiivinen hoito saattaa olla suositeltavampi vaihtoehto.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Tässä päivitetyssä, systemaattisessa katsauksessa «Pieters L, Lewis J, Kuppens K ym. An Update of Sy...»3 pyrittiin selvittämään eri fysioterapeuttisten interventioiden (harjoitteluterapia, manuaalinen terapia, kivun sähköhoidot, paineaaltohoito ja näiden kombinaatiot) vaikutusta olkalisäkkeen alaiseen kipuun.

Työryhmän mukaan aiemman, laadukkaan katsauksen jälkeen «Littlewood C, May S, Walters S. A review of syste...»4 on ilmestynyt useita laadukkaita meta-analyysejä, systemaattisia katsauksia ja satunnaistettuja tutkimuksia, jonka vuoksi päivitetty katsaus aiheesta katsottiin tarpeelliseksi. Mukaan kelpuutettiin meta-analyysit ja systemaattiset katsaukset ajanjaksolta 2012–2018. Näitä kertyi yhteensä 16 kappaletta. 9 näistä tutkimuksista työryhmä luokitteli AMSTAR (A MeaSurement Tool to Asses Systematic Reviews) -luokittelun kautta korkealaatuisiksi (8/11 tai korkeampi) ja loput 7 kohtalaisen laadukkaiksi (5–7/11).

Mukana olleista katsauksista 7 käsitteli harjoitteluterapian vaikutusta olkalisäkkeen alaiseen kipuun. Mukaan valittujen tutkimusten AMSTAR-pisteytys vaihteli välillä 5–8 /11. Näissä katsauksissa harjoitteluterapia kohdistui kiertäjäkalvosimen voiman parantamiseen, lapaluun hallintaan ja siihen vaikuttavien lihasten vahvistamiseen ja olkanivelen liikkuvuuden parantamiseen. Ohjattua terapeuttista harjoittelua verrattiin pääasiassa lumeeseen, matalatehoiseen laserhoitoon tai hoitamattomuuteen sekä operatiiviseen hoitoon kivun, olkanivelen toiminnan ja liikkuvuuden osalta lyhyellä, keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä.

Katsauksen tekijöiden mukaan voidaan antaa vahva suositus terapeuttisen harjoittelun puolesta olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa niin lyhyen (6–12 viikkoa) kuin pitkän (yli 3 kuukautta) aikavälin vaikuttavuuden osalta. Toisaalta tekijöiden mielestä ei voida edelleenkään todeta, mikä harjoittelumuoto tai harjoittelun annostelu olisi kaikkein vaikuttavinta.

Katsauksen mukaan on myös kohtalaista näyttöä harjoitteluterapian vaikutuksesta olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa työkyvyn ja töihin paluun osalta verrattaessa harjoitteluterapiaa hoitamattomuuteen, lumeeseen, luontaishoitoihin tai avarrusleikkaukseen. Tutkimuksissa oli pääasiassa mukana postityöntekijöitä, sairaanhoitajia ja myyntiedustajia.

Työryhmän mukaan myös manuaalinen terapia yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun intervention alkuvaiheessa on vahvasti suositeltavaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Ruotsalaisessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa «Hallgren HC, Holmgren T, Oberg B ym. A specific e...»5 vertailtiin 97 potilaan aineistossa spesifin ja epäspesifin harjoittelun vaikutusta oireisiin. Potilaat olivat iältään 30–65-vuotiaita, ja he olivat kärsineet olkanivelen pinneoireesta yli 6 kuukautta. Aiemmat, konservatiiviset hoitotoimenpiteet (sisältäen myös aktiiviset harjoitteet) eivät olleet auttaneet, joten he olivat leikkausjonossa olkanivelen subakromiaaliseen dekompressioon. Lisäksi inkluusiokriteereinä olivat tyypillinen kipuhistoria olkapään alueella ja olkapään kliinisten impingement-testien (Neer, Jobe, Hawkins–Kennedy, Pattes) osalta positiivinen löydös varmistettuna puuduteinjektiolla ja kaikukuvauksella.

Potilaat jaettiin satunnaistamalla 2 ryhmään (spesifi harjoitteluryhmä, n = 51 ja kontrolliharjoitteluryhmä, n = 46). Kaikki potilaat saivat intervention alussa glukokortikoidiruiskeen subakromiaalisesti, yleistä tietoa olkanivelen rakenteesta ja toiminnasta, ergonomisia ohjeita ja hartiarenkaan asennon korjausohjeita. Kummatkin ryhmät kävivät fysioterapeutin vastaanotolla kaikkiaan 7 kertaa 3 kuukauden aikana. Ensisijaisena vastemuuttujana oli Constant–Murley-pisteytys, jossa oli mukana niin subjektiiviset tekijät (kipu, työn kuormittavuus ja vapaa-ajan aktiviteetit) kuin objektiiviset tekijät (liikelaajuus ja voima). Toissijaisina vastemuuttujina oli tutkittavan kokema haitta yläraajan oireiden osalta (DASH). Jokaisella käyntikerralla käytettiin myös kipujanaa mittaamaan tutkittavan kipua viimeisen 24 tunnin aikana. 3 kuukauden kohdalla ortopedi kysyi tutkittavilta halukkuutta leikkaukseen, johon he jonottivat, tai kokivatko tutkittavat tarpeelliseksi aiemmin suunnitellun operaation.

Spesifin harjoitteluryhmän ohjelma koostui 6 eri harjoitteesta, joista 2 kohdistui kiertäjäkalvosimen lihaksiin (varsinkin supra- ja infraspinatus), 3 harjoitetta lapaa stabiloiviin lihaksiin (varsinkin trapeziuksen keski- ja alaosa sekä serratus anterior) ja 1 harjoitteella pyrittiin venyttämään olkanivelen takaosan rakenteita. Harjoitteissa kiinnitettiin erityistä huomiota eksentriseen lihastyöhön. Harjoitteet suoritettiin päivittäin ja toistettiin 3 x 15 annoksin ja venytys 3 x 30–60 sekuntia. Fysioterapeutin käynnin yhteydessä harjoitteisiin lisättiin progressiota joka toinen viikko.

Fysioterapeutti suoritti lisäksi olkanivelen manuaaliset mobilisaatiot tarpeen mukaan.

Aiemmassa tutkimuksessa «Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B ym. Eff...»6 todettiin spesifin harjoitteluryhmän osalta positiiviset vaikutukset 3 kuukauden kohdalla.

1 vuoden seurannassa tutkimusryhmästä oli mukana 95 potilasta. Terapeuttisen harjoittelun positiivinen vaikutus oli todettavissa vielä 1 vuoden seurannassa 3 kuukauden harjoittelujakson jälkeen. Spesifistä harjoitteluryhmästä 5 potilasta jatkoivat harjoittelua 2 kuukautta interventiojakson jälkeen ja vastaavasti kontrolliryhmästä 4 potilasta.

Huomattavasti suurempi osuus kontrolliryhmästä (63 %) päätyi operatiiviseen toimenpiteeseen verrattuna spesifiin harjoitteluryhmään (24 %; p < 0,0001). Potilaat, joilla oli matalampi Constant-Murleyn tulos ja läpäisevä repeämä, päätyivät tyypillisemmin operatiiviseen hoitoon.

Tutkimusryhmän mukaan spesifi terapeuttinen harjoittelu vähentää leikkaushoidon tarvetta olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemaattisen katsauksen «Malliaras P, Johnston R, Street G ym. The Efficac...»7 tarkoituksena oli verrata korkean tason kuormituksen terapeuttista harjoittelua matalan tason kuormitukseen olkapään jännevaivojen kuntoutuksessa.

Tutkimusryhmän tarkoituksena oli myös kartoittaa mahdollisia korkean tason harjoittelun haittavaikutuksia.

Katsauksessa korkean tason harjoitteluksi katsottiin sellaiset harjoittelutavat, joissa käytettiin ulkoista vastusta (muun muassa vastuskuminauhat, lisäpainot) tai isompaa volyymiannosta.

Tulosmuuttujina tutkimusryhmä käytti olkapään yleistä kipua, liikekipua ja kipua levossa (yökipu). Näiden lisäksi toimintakyvyn osalta tulosmuuttujina käytettiin Constan-Morley-, Shoulder Pain and Disability Index- tai Croft Shoulder Disability Questionnaire -kyselylomakkeita. Tulosmuuttujia raportoitiin alle 6 viikon (lyhyt), 6 viikosta 3 kuukauteen (keskipitkä) ja yli 3 kuukauden (pitkä) ajanjaksoilla.

Katsaukseen kelpuutettiin 3 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 283 potilasta, joiden ikä vaihteli 46–55 ikävuoden välillä.

Tutkimusryhmän mukaan korkeamman kuormitustason harjoittelu vaikuttaisi parantavan hieman paremmin olkanivelen toimintakykyä (20 yksikköä asteikolla 0–100; 95 % luottamusväli 12–28, ) 3 kuukauden kohdalla. Olkapään liike- ja lepokivun osalta ei todettu kliinisesti merkittävää eroa.

Tutkimusryhmän mukaan korkean kuormitustason harjoittelulla saattaisi olla hieman parempi vaikutus olkapään jännevaivaan myös keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kommentti: Kyseiseen systemaattiseen katsaukseen kelpuutettiin mukaan vain 3 satunnaistettua tutkimusta, ja niissäkin oli kohtalaisen huonosti kuvattu kuormitus ja volyymi sekä progressio. Tutkimusryhmän mielestä tulevaisuuden tutkimusten osalta olisi ensisijaisen tärkeää mitata ja myös kuvata tarkemmin kuormituksen annostelun ja progression vaikutusta olkapään jännekipuun.

Tämän systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin «Naunton J, Street G, Littlewood C ym. Effectivene...»8 tarkoituksena oli verrata terapeuttista vastusharjoittelua progression kanssa harjoitteluun ilman progressiota ja lumeeseen tai hoitamatta jättämiseenolkapään kiertäjäkalvosimen oireyhtymän osalta.

Mukaan otettiin 7 systemaattista katsausta (yhteensä 468 potilasta), jotka oli julkaistu vuoteen 2016 mennessä. 4 systemaattisessa katsauksessa (271 potilasta) oli terapeuttisen harjoittelun osalta mukana selkeä harjoittelun progressio, ja 4 satunnaistetussa tutkimuksessa (197 potilasta) harjoittelu toteutettiin ilman vastusta ja progressiota. Progression piti sisältää terapeuttisen harjoittelun osalta harjoitusvolyymin ja kuorman lisääntyminen intervention aikana.

Ensisijaisina tulosmuuttujina käytettiin seuraavia: (1) Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), (2) Croft Shoulder Disability Questionnaire, (3) Constant-Murley Score ja (4) mikä tahansa muu olkanivelen toiminnallinen, spesifi mittari.

Toissijaisina muuttujina oli kipu yleisellä tasolla, lepokipu ja kipu olkanivelen liikkeiden yhteydessä.

Progressiivisella terapeuttisella harjoittelulla oli kliinisesti merkittävä ero kivun ja toiminnan osalta (15 pisteen ero, 95 % luottamusväli 9–21, 100 pisteen mittakaavassa) verrattuna harjoitteluun ilman vastusta tai progressiota ja verrattuna myös lumeeseen tai hoitamatta jättämiseen 6 viikon ja 6 kuukauden ajanjaksolla.

Terapeuttisella harjoittelulla ilman vastusta tai progressiota ei ollut merkittävää eroa lumeeseen tai hoitamattomuuteen kivun ja toiminnallisuuden osalta (4 pisteen ero, 95 % luottamusväli -2–9, 100 pisteen mittakaavassa) 6 viikon ja 6 kuukauden ajanjaksolla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Karasuyama ym. meta-analyysissa «Karasuyama M, Gotoh M, Tahara K ym. Clinical resu...»9 pyrittiin selvittämään konservatiivisten hoitomuotojen vaikutusta olkapään kiertäjäkalvosimen läpäisevän repeämän hoidossa. Tietokannoista Pubmed, Cochrane Library, Pedro ja Cinahl haettiin aiheesta pääasiassa systemaattisesti satunnaistettuja tutkimuksia. Kaksi riippumatonta tutkijaa valikoi 2 981:stä artikkelista 28 tutkimusta mukaan lopulliseen meta-analyysiin. Mukaan valituissa tutkimuksissa oli yhteensä 1 824 potilasta. Lähes kaikissa tutkimuksissa oli mukana harjoitteluterapia.

Meta-analyysin tulosmuuttujina olivat Constant, kipu, olkanivelen aktiivinen liikkuvuus etukautta ylösnostoon sekä loitonnukseen ja SF-36-kyselylomake.

Meta-analyysin tulosmuuttujien osalta kipu (VAS-janalla alkuvaiheessa keskimääräinen lähtötaso oli 59,8 mm) väheni 1 kuukauden kohdalla 26,2 mm:iin, 35,1 mm:iin 2 kuukauden kohdalla, 26,4 mm:iin 3 kuukauden kohdalla, 30,4 mm:iin 6 kuukauden kohdalla ja 24,8 mm:iin 12 kuukauden kohdalla (P < 0,05). Eli kipu oli tutkijoiden mukaan 12 kuukauden intervention jälkeen huomattavasti matalammalla tasolla lähtötasoon nähden.

Liikkuvuuden osalta olkanivelen aktiivinen etukautta ylösnosto / loitonnus parani lähtötasosta (135,7 astetta/ 122,5 astetta) 2 kuukauden kohdalla 159,5 asteeseen / 153,2 asteeseen, 3 kuukauden kohdalla 161,7 asteeseen / 156,4 asteeseen, 6 kuukauden kohdalla 160,0 asteeseen / 159,0 asteeseen ja 12 kuukauden kohdalla 171,9 asteeseen / 168,1 asteeseen. Tutkijat korostivat varsinkin olkanivelen aktiivisen loitonnuksen merkittävää parantumista 2, 6 ja 12 kuukauden kohdalla verrattuna lähtötasoon (P < 0,05).

Constant-tulos parani lähtötasosta (54,3 pistettä) 2 kuukauden kohdalla 67,8 pisteeseen, 73,1 pisteeseen 3 kuukauden kohdalla, 6 kuukauden kohdalla 78,0 pisteeseen ja 77,2 pisteeseen 12 kuukauden kohdalla. Constant-tulos oli merkittävästi parempi 2–12 kuukauden kohdalla alkutilanteeseen verrattuna (P < 0,05)

SF-36-kyselylomakkeen osalta saatiin myös merkittävä parantuminen 6 ja 12 kuukauden kohdalla lähtötilanteeseen verrattuna.

Tutkimusryhmän mukaan konservatiivinen hoito tulisi olla primäärivaihtoehto olkapään läpäisevien jännerepeämien hoidossa ennen kuin harkitaan operatiivista hoitomuotoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tässä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa «Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Cerece...»10 pyrittiin vertaamaan fysioterapeutin valvomaa terapeuttista harjoittelua kotiharjoitteluun olkapään pinne -potilailla.

Tutkimukseen kelpuutettiin mukaan 7 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 371 potilasta (205 potilasta fysioterapeutin valvomassa ryhmässä ja 166 potilasta kotiharjoitteluryhmässä). Mukaan kelpuutettujen tutkimusten oli täytettävä seuraavat kriteerit: (1) Potilasryhmä: potilaat vanhempia kuin 18 vuotta ja vähintään 1 seuraavista kriteereistä: kipua hartiatason yläpuolissa liikkeissä, kipukaarioire, positiivinen löydös Neerin-, Hawkins- tai Jobe- testissä. Lisäksi vaadittiin löydös ultraääni- tai magneettikuvantamisen yhteydessä. (2) Intervention sisältö: Fysioterapeutin valvoma terapia sisälsi erityyppisiä harjoitteita (harjoitteita lapaluun tuentaan, kiertäjäkalvosimen vahvistavia harjoitteita, olkanivelen liikkuvuutta parantavia harjoitteita ja olkaniveleen vaikuttavien lihasten venytyksiä. (3) Vertailuna kotona toteutettu harjoittelu. (4) Tulosmuuttujat kuvattu: olkanivelen toiminta (SPADI, Constant-Murley), kipu (VAS) ja olkanivelen aktiivinen ja passiivinen liikelaajuus.

Fysioterapeutin valvomalla harjoittelulla ei todettu kliinisesti merkittävää ero kotona tapahtuvaan harjoitteluun. Ryhmien välinen muutos (SMD) olkanivelen toiminnan osalta oli -0,14 pistettä (95 % luottamusväli -1,04–0,76; p = 0,760), kivun osalta 0,21 cm (95 % luottamusväli -1,36–1,78; p = 0,790) ja fleksioliikkuvuuden osalta 0,62 astetta (95 % luottamusväli -7,15–8,38; p = 0,880).

Tutkimusryhmän mukaan kummatkin terapeuttisen harjoittelun toteutustavat olivat vaikuttavia hoidettaessa olkapään pinnepotilaita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Hopewell S, Keene DJ, Marian IR ym. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. Lancet 2021;398:416-428 «PMID: 34265255»PubMed
  2. Jeanfavre M, Husted S, Leff G. Exercise therapy in the non-operative treatment of full-thickness rotator cuff tears: A systematic review. Int J Sports Phys Ther 2018;13:335-378 «PMID: 30038823»PubMed
  3. Pieters L, Lewis J, Kuppens K ym. An Update of Systematic Reviews Examining the Effectiveness of Conservative Physical Therapy Interventions for Subacromial Shoulder Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2020;50:131-141 «PMID: 31726927»PubMed
  4. Littlewood C, May S, Walters S. A review of systematic reviews of the effectiveness of conservative interventions for rotator cuff tendinopathy. Shoulder Elbow 2013;5:151-67
  5. Hallgren HC, Holmgren T, Oberg B ym. A specific exercise strategy reduced the need for surgery in subacromial pain patients. Br J Sports Med 2014;48:1431-6 «PMID: 24970843»PubMed
  6. Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B ym. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787 «PMID: 22349588»PubMed
  7. Malliaras P, Johnston R, Street G ym. The Efficacy of Higher Versus Lower Dose Exercise in Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil 2020;101:1822-1834 «PMID: 32682937»PubMed
  8. Naunton J, Street G, Littlewood C ym. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2020;34:1198-1216 «PMID: 32571081»PubMed
  9. Karasuyama M, Gotoh M, Tahara K ym. Clinical results of conservative management in patients with full-thickness rotator cuff tear: a meta-analysis. Clin Shoulder Elb 2020;23:86-93 «PMID: 33330239»PubMed
  10. Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Cereceda-Muriel C ym. Effect of supervised physiotherapy versus home exercise program in patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport 2020;41:34-42 «PMID: 31726386»PubMed