Takaisin

Beetasympatomimeettien annostelureitti lasten virusinfektion aiheuttaman uloshengitysvaikeuden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Katri Backman ja Tea Nieminen
16.5.2023

Näytön aste: B

Virusinfektion aiheuttamassa lasten uloshengitysvaikeudessa tilajatkeen kautta annosteltu beetasympatomimeetti ilmeisesti vähentää oireita tehokkaammin ja aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia kuin lääkesumuttimen kautta annosteltu.

Vuonna 2014 päivitetyn Cochrane-katsauksen «Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spa...»1 tarkoituksena oli verrata tilajatkeita nebulisaattoreihin (lääkesumutin) beetasympatomimeettien annostelussa astmapotilailla. Katsauksessa on mukana 39 2/2013 mennessä julkaistua satunnaistettua tutkimusta, jotka oli tehty aikuis- ja lapsipotilailla. Lasten ja aikuisten tutkimustulokset on eritelty. Katsauksessa oli mukana yhteensä 1 897 lasta ja 729 aikuista. Tutkimuksista 33 oli tehty ensiavun potilailla ja 6 tutkimusta sairaalaan otetuilla potilailla. Lapsipotilaat olivat yli 2-vuotiaita. Useimmissa tutkimuksissa käytettiin kaupallisesti saatavia tilajatkeita. Salbutamolin annostelusuhde oli tutkimuksissa 1:1–1:13.

Lasten sairaalaan joutumisessa ei ollut merkitsevää eroa niiden lasten välillä, jotka saivat beetasympatomimeettia tilajatkeella verrattuna niihin, jotka saivat lääkkeen nebulisaattorilla (RR 0,71; 95 % luottamusväli 0,47–1,08; 9 tutkimusta, n = 757). Merkittävää heterogeenisuutta tutkimusten välillä ei ollut. Ensiapukäynnin kesto oli merkitsevästi lyhempi lapsilla, jotka saivat beetasympatomimeettia tilajatkeen kautta (mean difference (MD) -33 minuuttia; 95 % luottamusväli -43 – -24); 3 tutkimusta, n = 396), mutta tähän saattoi vaikuttaa se, että nebulisaattorin käyttö vie enemmän aikaa.

Tilajatke- ja nebulisaattoriryhmien välillä ei ollut eroa uloshengityksen huippuvirtauksessa (PEF) eikä FEV1:ssä 30 minuutin kuluttua eikä myöskään tutkimuksen lopussa. Happisaturaatiossa ei ollut eroa ryhmien välillä tutkimuksien loppuvaiheessa (MD -0,19 %; 95 % luottamusväli -0.61–0,24 %). Yksi lapsilla tehty tutkimus raportoi, että 25 %:lla nebulisaattorilla ja 9 %:lla tilajatkeella lääkkeitä saaneilla happisaturaatio laski jossakin vaiheessa lääkkeen annostelua (p = 0,006). Hengitystaajuuden muutoksessa ja niiden lapsien määrässä, jotka tarvitsivat steroideja, ei ollut eroa ryhmien välillä. Pulssi oli hitaampi tilajatkeryhmän lapsilla (MD -5,41 %; 95 % luottamusväli -8,34 – -2,28 %). Lisäksi tilajatkeryhmän lapsilla esiintyi vähemmän lääkityksestä johtuvaa vapinaa (RR 0,64; 95 % luottamusväli 0,44–0,95). Sairaalahoidon kestossa ei ollut eroa annostelutapojen välillä, kun analysoitiin kahta lapsilla tehtyä tutkimusta (MD 0,33 vrk; 95 % luottamusväli -0,10–0,76).

Katsauksen perusteella tilajatkeet ovat vähintään yhtä hyviä kuin nebulisaattorit beetasympatomimeettien annostelussa. Tilajatkeilla on kuitenkin joitakin etuja (lyhyempi aika ensiavussa, vähemmän haittavaikutuksia) verrattuna nebulisaattoreihin, kun hoidetaan lapsia, joilla on astma.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: On huomioitava, että katsauksen tutkimuksissa ei ollut mukana lapsia, joilla olisi ollut hyvin vaikea astmakohtaus. Tutkimusten metodologinen laatu oli vaihteleva.

Vuonna 2020 julkaistun meta-analyysin «Payares-Salamanca L, Contreras-Arrieta S, Florez-G...»2 tavoitteena oli vertailla salbutamolin annostelua tilajatkeella ja nebulisaattorilla alle 18-vuotiailla lapsilla, joilla oli diagnosoidun astman tai astman kaltaisen oireilun pahenemisvaihe. Suurimmassa osassa tutkimuksista (73,3 %) lapset olivat alle 5-vuotiaita. Nebulisaattoriryhmässä yleisimmin käytetty annostelu oli 0,15 mg/kg, mutta tilajatkeryhmässä annokset vaihtelivat 600 mikrogramman kerta-annoksista 3 000 mikrogramman kumulatiivisiin annoksiin. Tutkimukseen otettiin mukaan 2/2020 mennessä julkaistut tutkimukset. 15 tutkimusta otettiin mukaan meta-analyysiin (n = 2 057).

Lasten sairaalaan joutumisessa ei ollut eroa nebulisaattori- ja tilajatkeryhmissä (RR 0,89; 95 % luottamusväli 0,55–1,46). Oireita kuvaava pulmonary index score (PIS) oli saatavilla 3 tutkimuksessa, ja PIS laski merkitsevästi enemmän niillä lapsilla, jotka lääkittiin tilajatkeella verrattuna nebulisaattoriin (-0,63; 95 %:n luottamusväli -0,91 – -0,35). Happisaturaatioarvoissa ei havaittu merkitsevää eroa ryhmien välillä.

Pulssi nousi tilajatkeryhmässä merkitsevästi vähemmän kuin nebulisaattoriryhmässä (-6,47; 95 %:n luottamusväli -11,69 – -1,25). Verenpaineessa, palpitaation tunteessa tai vapinassa ei ollut eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Alkuperäistutkimuksista 12 oli samoja kuin edellä kuvatussa Cochrane-katsauksessa.

Vuonna 2004 julkaistun meta-analyysin «Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. beta-agonists thr...»3 tavoitteena oli verrata beetasympatomimeettien annostelua tilajatkeella ja nebulisaattorilla. Tutkimusten lapset olivat 1–60 kuukauden ikäisiä ensiavun potilaita, joilla oli akuutti uloshengitysvaikeus tai astmakohtaus. Meta-analyysiin otettiin mukaan satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia. Kuusi tutkimusta (n = 491), jotka oli julkaistu vuosina 1998–2003, otettiin mukaan meta-analyysiin (Espanja, Uusi-Seelanti, Israel, Ranska, Chile ja Yhdysvallat). Kolmessa tutkimuksessa lapsilla oli kohtalainen taudinkuva ja lopuissa tutkimuksissa kohtalainen tai vaikea taudinkuva. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ollut mukana lapsia, joilla olisi ollut erittäin vaikea astmakohtaus. Kaikissa tutkimuksissa lääkettä annettiin useammin kuin yhdesti: viidessä tutkimuksessa 20 minuutin välein ja yhdessä tutkimuksessa 10 minuutin välein. Hoidon kokonaiskesto vaihteli välillä 40–120 minuuttia.

Niillä lapsilla, jotka saivat beetasympatomimeetteja tilajatkeen kautta, oli merkitsevästi pienempi riski joutua sairaalaan kuin nebulisaattoriryhmän lapsilla (odds ratio (OR) 0,42; 95 % luottamusväli 0,24–0,72; p = 0,002). Riskin pieneneminen oli vielä merkittävämpi lapsilla, joilla oli kohtalainen tai vaikea taudinkuva (OR 0,27; 95 % luottamusväli 0,13–0,54; p = 0,0003). Lisäksi tilajatkeen kautta lääkettä saaneilla lapsilla taudin vaikeusastetta kuvaavat pisteet paranivat enemmän kuin nebulisaattorin kautta lääkettä saaneilla (standardized mean difference (SMD) 0,44; 95 % luottamusväli -0,68 – -0,20; p = 0,0003; 5 tutkimusta). Happisaturaatioarvoissa ei ollut eroa ryhmien välillä, mutta kaksi tutkimusta raportoi merkittävää sydämen sykkeen nopeutumista ja yksi tutkimus hengitystaajuuden nousua nebulisaattoriryhmässä.

Meta-analyysin perusteella tilajatkeen käyttö on jopa tehokkaampi tapa annostella beetasympatomimeetteja lapsipotilaille, joilla on akuutti uloshengitysvaikeus tai astmakohtaus, kuin nebulisaattori.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Yleiskommentti: Tilajatketta käytettäessä beetasympatomimeettilääkityksen teho on lapsilla vähintään yhtä hyvä kuin nebulisaattoria käytettäessä, ja sillä on selvästi vähemmän haittavaikutuksia. Jos lapset ovat tottuneet käyttämään tilajatketta kotona, hoitomyöntyvyys voi olla parempi nebulisaattoriin verrattuna. Hoitomuodon muutos vaatii hyvän valmistelun, koko henkilökunnan koulutuksen ja hyväksymisen sekä aikaa ja myönteisiä kokemuksia uuden hoitomuodon tehokkuudesta. Vaikka tutkimuksissa ei ole suljettu pois astmaa sairastavia, ovat tulokset sovellettavissa myös virusinfektion aiheuttamaan uloshengitysvaikeuden hoitoon 1–60 kuukauden ikäisillä lapsilla. Lisäksi COVID-19-pandemian yhteydessä on huomattu, että nebulisaattorihoito tuottaa aerosoleja, joilla voi olla merkitystä infektion leviämisessä. Myös tämä puoltaa tilajatkeen käyttöä. Ainoa poikkeus ovat kriittisesti sairaat lapset, joilla on jatkuva, hyvin suuri hapentarve.

Kirjallisuutta

  1. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013:CD000052 «PMID: 24037768»PubMed
  2. Payares-Salamanca L, Contreras-Arrieta S, Florez-García V ym. Metered-dose inhalers versus nebulization for the delivery of albuterol for acute exacerbations of wheezing or asthma in children: A systematic review with meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2020;55:3268-3278 «PMID: 32940961»PubMed
  3. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7 «PMID: 15289762»PubMed