Takaisin

Lasten keuhkokuume ja antibiootin antoreitti

Näytönastekatsaukset
Heli Jylkkä, Matti Korppi ja Ville Peltola
12.6.2014

Näytön aste: C

Suun kautta annosteltava amoksisilliini lienee tehokas hoito aikaisemmin terveiden lasten kotisyntyisessä keuhkokuumeessa, kun taudinkuva ei ole vaikea.

Englannissa vuonna 2007 julkaistussa sokkouttamattomassa, satunnaistetussa tutkimuksessa (PIVOT trial) «Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A ym. Comparison o...»1 haluttiin selvittää, että onko lasten kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidon aloitus yhtä tehokasta suun kautta annetulla amoksisilliinilla ja laskimoon annetulla G-penisilliinillä.

Pragmaattiseen tutkimukseen otettiin mukaan 246 sairaalahoitoa tarvitsevaa lasta, joilla täyttyivät seuraavat keuhkokuumeen kriteerit: 1) radiologisesti varmistettu keuhkokuumeeseen sopiva löydös, 2) lämpö yli 37,5 °C poliklinikalla tai kotona ja 3) keuhkokuumeeseen sopivat oireet tai löydökset.

Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli 1) hengityksen vinkumista, 2) happisaturaatio alle 85 % ilman lisähappea, 3) immuunipuutos, 4) pleuran nestekertymä, joka vaati dreneerausta, 5) krooninen keuhkosairaus (astma hyväksyttiin mukaan tutkimukseen), 6) ikä alle kuusi kuukautta, 7) penisilliiniallergia tai 8) annettu neste-elvytys yli 20 ml/kg. Hoito suun kautta otettavilla antibiooteilla viiden päivän sisällä ennen sairaalaan ottamista ei ollut poissulkukriteeri.

Lapset satunnaistettiin kahteen hoitoryhmään, joissa molemmissa antibioottihoidon pituudeksi oli suunniteltu yhteensä yksi viikko. Interventioryhmän lapset (n = 126) saivat suun kautta amoksisilliinia. Kontrolliryhmän (n = 120) lasten antibioottihoito aloitettiin suonensisäisesti penisilliinillä ja vaihdettiin amoksisilliiniksi suun kautta, kun potilaan vointi oli kohentunut riittävästi. Ryhmät olivat ominaisuuksiltaan hyvin samanlaisia. Interventioryhmän lapset olivat keskimäärin 2,4-vuotiaita (1,5–5,4-vuotiaita) ja kontrolliryhmän lapset 2,5-vuotiaita (1,4–4,7-vuotiaita). Tulovaiheessa interventioryhmän lasten lämpö oli keskimäärin 38,6 °C ja kontrolliryhmän 38,4 °C. Kummassakin ryhmässä lasten happisaturaatio oli hoidon alussa keskimäärin 95 %. Kontrolliryhmässä CRP (keskiarvo 172 mg/l) oli hieman suurempi kuin interventioryhmässä (159 mg/l).

Tutkimustulokset analysoitiin per protocol -analyysilla, jossa oli lopulta mukana 203 lasta. Interventioryhmästä analyysiin otettiin ne lapset (n = 100), jotka saivat amoksisilliinia suun kautta. Kontrolliryhmään otettiin vähintään yhden penisilliiniannoksen laskimoon saaneet lapset (n = 103).

Ensisijaisiksi vastemuuttujiksi valittiin aika satunnaistamisesta happihoidon tarpeen ja kuumeen (alle 38 °C peräkkäisen 24 tunnin ajan) loppumiseen. Interventioryhmässä primaarin vastemuuttujan mediaaniaika oli 1,3 vuorokautta (25–75 % 1,1–1,7) ja kontrolliryhmässä 1,2 vuorokautta (0,9–1,6). Etukäteen oli sovittu, että jos ero hoitomuotojen välillä on alle 20 %, hoidot tulkitaan yhtä tehokkaiksi (equivalence study). Interventioryhmän lapsista 28 % ja kontrolliryhmän lapsista 17,5 % tarvitsi lisähappea. Ad hoc -analyysissä todettiin, että kuumeen laskemisessa ryhmien välillä ei ollut eroa, mutta happihoidon tarve oli pidempi kontrolliryhmässä.

Kotiutukseen jälkeen lapsia seurattiin puhelimitse siihen asti, kunnes lapsi oli täysin parantunut. Interventioryhmän lapsien sairaalahoidon pituus oli hieman lyhyempi kuin kontrolliryhmän. Molemmissa ryhmissä lasten parantumisen mediaaniaika oli yhdeksän päivää. Kaikki tutkimukseen osallistuvat lapset toipuivat lopulta täysin. Jos lasten toipuminen ei alkanut 48 tunnin kuluessa, aloitettiin molemmissa ryhmissä toinen antibiootti rinnalle eli lapset saivat ns. ”rescue treatment” hoidon (erytromysiini p.o. tai klaritromysiini i.v.). Interventioryhmässä kuusi lasta ja kontrolliryhmässä kahdeksan lasta hoidettiin näin. Dreneerausta vaativan empyeeman sai kontrolliryhmässä kolme lasta, mutta interventioryhmässä ei kukaan. Interventioryhmässä kolmen ja kontrolliryhmässä seitsemän lapsen antibiootti vaihdettiin protokollan ulkopuoliseen antibioottiin. Kotiutuksen jälkeen uuden antibioottikuurin sai kuusi lasta interventioryhmässä ja kolme lasta kontrolliryhmässä.

Suun kautta otettavan amoksisilliinin annos oli 0,5–12-vuotiailla 8 mg/kg kolmesti päivässä ja 12–16-vuotiailla 500 mg kolmesti päivässä. Laskimoon annostellun G-penisilliinin annos oli 0,5–16-vuotiailla 25 mg/kg neljästi päivässä (noin 165 000 ky/kg/vrk).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Englantilainen PIVOT-tutkimus on ainoa hyvinvointivaltiossa tehty satunnaistettu tutkimus, jossa on vertailtu lasten keuhkokuumeen hoidon aloituksen tehokkuutta suun kautta otetun ja laskimoon annetun antibiootin välillä. Tutkimusta ei suoritettu sokkoutettuna eettisistä syistä. Suomessa amoksisilliiniannos lapsilla on 40–45 mg/kg/vrk, joten tutkimuksessa käytetty amoksisilliiniannos on puolet pienempi. Tutkimuksessa laskimoon annetun penisilliinin annostus oli samaa luokkaa kuin Suomessa käytetty 100–200 000 ky/kg/vrk. Tutkimuksessa ei mainita, saivatko lapset kuumetta alentavaa lääkitystä. Tutkimuksen potilaat olivat sairaalaan otettuja lapsia, ja osa heistä tarvitsi lisähappea. Tuloksia ei voida siis yleistää niin, että kotihoito amoksisilliinilla aina onnistuisi tutkimuksen kriteereillä valituilla potilailla.

Kirjallisuutta

  1. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A ym. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax 2007;62:1102-6 «PMID: 17567657»PubMed