Takaisin

Kohonneen verenpaineen lääkehoito iäkkäillä (yli 75–80-vuotiaat)

Näytönastekatsaukset
Timo Strandberg
10.9.2020

Näytön aste: A

Suhteellisen hyväkuntoisilla yli 75–80-vuotiailla kohonneen verenpaineen alentaminen lääkityksellä vähentää merkittäviä kardiovaskulaaritapahtumia mukaan lukien sydämen vajaatoimintaa sekä pienentää kuolemanvaaraa.

Verenpaineen alentamisen hyöty yli 80-vuotiailla on ollut epäselvä. Monissa verenpainetutkimuksissa oli mukana myös pieni joukko yli 80-vuotiaita. Aikanaan heistä tehty meta-analyysi «Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP ym. Antihyperte...»1osoitti, että vaikka aivohalvaukset vähenivät merkitsevästi 36 %, kokonaiskuolleisuus lisääntyi 14 % (P = 0,05).

HYVET (Hypertension in the very elderly trial) «Beckett NS, Peters R, Fletcher AE ym. Treatment of...»2, «Beckett N, Peters R, Tuomilehto J ym. Immediate an...»3, «Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K ym. No eviden...»4on ensimmäinen tutkimus, jossa on satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa ja lumekontrolloidussa asetelmassa tutkittu lääkkeellisen verenpaineen alentamisen vaikutuksia kliinisiin päätetapahtumiin yli 80-vuotiailla. Tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli systolinen verenpaine 160 mmHg tai enemmän, ja diastolisen paineen oli oltava alle 110 mmHg, joten myös pelkkä systolinen hypertensio hyväksyttiin. Potilaat olivat pääosin kotona asuvia eikä heillä saanut olla eräitä muita merkittäviä sairauksia, kuten muistisairautta, sekundaarista hypertensiota tai verenpainelääkitystä vaativaa sydämen vajaatoimintaa. 12 %:lla oli kardiovaskulaaritauti ja 7 %:lla diabetes. Mahdollinen aiempi verenpainelääkitys oli voitava keskeyttää ennen tutkimuksen alkua. Systolinen verenpaine pystyasennossa oli oltava vähintään 140 mmHg. Tutkimuksen primaari päätetapahtuma oli fataali- tai ei-fataali aivohalvaus ja sekundaarisiin päätetapahtumiin kuului kokonaiskuolleisuus ja sydämen vajaatoiminta, joka määriteltiin kliinisin kriteerein.

Lumelääkejakson jälkeen 3 845 potilasta (keskimääräinen ikä 84 vuotta, keskimääräinen verenpaine 173/91 mmHg) satunnaistettiin saamaan joko verenpainelääkettä (n = 1 933, alkuun diureetti indapamidi, tarvittaessa liitettiin mukaan ACE:n estäjä perindopriili) tai lumetta (n = 1 912). Tavoiteverenpaine hoidolla oli alle 150/80 mmHg. 2 vuoden kohdalla hoitoryhmässä 26 % sai indapamidia, 24 % indapamidia ja perindopriilia 2 mg, ja 50 % indapamidia ja perindopriilia 4 mg. Tässä vaiheessa verenpaine oli pienentynyt 15/6 mmHg lumeryhmään verrattuna.

Tutkimuksen seurantaryhmä keskeytti tutkimuksen noin vuosi ennenaikaisesti, koska hoitoryhmässä kokonaiskuolleisuus väheni 21 % lumeryhmään verrattuna (95 % luottamusväli 4–35 %, P = 0,02). Tässä vaiheessa koko tutkimusjoukon seuranta-ajan mediaaniksi jäi 1,8 vuotta. Tässä vaiheessa ensisijainen päätetapahtuma (aivohalvaus) oli vähentynyt 30 % (95 % luottamusväli -1–51 %, P = 0,06), kardiovaskulaarikuolemat 23 % (95 % luottamusväli -1–40, P = 0,06) ja sydämen vajaatoiminta 64 % (95 % luottamusväli 42–78 %, P < 0,0001). Vakavia haittatapahtumia oli merkitsevästi vähemmän hoito- kuin lumeryhmässä (358 ja 448, P = 0,001).

Tulokset olivat riippumattomia gerastenia-asteesta tässä tutkimusjoukossa «Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K ym. No eviden...»4.

HYVET-tutkimuksen suotuisat tulokset kuolleisuuden osalta säilyivät myös tutkimuksen jatkoseurannan aikana «Beckett N, Peters R, Tuomilehto J ym. Immediate an...»3.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Amerikkalaisessa monikeskustutkimuksessa Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) «Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB ym. Intens...»5vertailtiin systolisen verenpaineen laskua alle 140 mm Hg (tavanomainen hoito) vs. alle 120 mm Hg (intensiivihoito). Tutkimuksessa käytettiin tavanomaisia verenpainelääkkeitä. Osallistujista 2 636 oli vähintään 75-vuotiaita (keski-ikä 80 vuotta, 38 % naisia), mediaani seuranta-aika 3,1 vuotta.

Ensisijainen kardiovaskulaarinen päätetapahtuma oli yhdistelmä sepelvaltimotautitapahtumasta, aivohalvauksesta, akuutista sydämen vajaatoiminnasta tai kardiovaskulaarikuolemasta. Kokonaiskuolleisuus oli toissijainen päätetapahtuma.

Ensisijaista päätetapahtumaa oli 34 % vähemmän intensiivihoitoryhmässä (riskisuhde 0,66, 95 % luottamusväli 0,51–0,85), kokonaiskuolleisuus oli 33 % pienempi (riskisuhde 0,67, 95 % luottamusväli 0,49–0,91). Kokonaisuutena vakavissa haittatapahtumissa ei ollut eroa ryhmien välillä (riskisuhde 0,99, 95 % luottamusväli, 0,89–1,11).

Yksittäisistä haittatapahtumista hypotensiotapauksia oli 2,4 % intensiivihoidossa vs. 1,4 % tavanomaisessa hoidossa (riskisuhde 1,71; 95 % luottamusväli, 0,97–3,09), synkopea 3,0 vs. 2,4 %, (riskisuhde 1,23; 95 % luottamusväli 0,762,00), elektrolyyttihäiriöitä 4,0 vs. 2,7 %, riskisuhde 1,51; 95 % luottamusväli 0,99–2,33), akuuttia munuaisvauriota 5,5 vs. 4,0 % (riskisuhde 1,41; 95 % luottamusväli, 0,98–2,04) ja vammaan johtaneita kaatumisia 4,9 vs. 5,5 % (riskisuhde 0,91, 95 % luottamusväli 0,65–1,29).

Tulokset olivat riippumattomia gerastenia-asteesta tässä tutkimusjoukossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Hyvin sopivaa verenpaineen hoitoa ei ole syytä muuttaa pelkästään potilaan iän takia. HYVET- ja SPRINT-tutkimusten tulokset osoittavat myös, että suhteellisen hyväkuntoisilla yli 75–80-vuotiailla voidaan korkeaa verenpainetta hoitaa turvallisesti, ja siitä on hyötyä merkittävien päätetapahtumien, myös kokonaiskuolleisuuden kannalta. SPRINT-tutkimuksen mukaan tehokkaampaa verenpaineen alentamista voidaan soveltaa myös yli 75-vuotiaille. Vaikka tutkimusjoukoissa hyöty oli riippumaton gerastenian asteesta, on huomattava, etteivät tutkimukset sisältäneet kaikkein hauraimpia potilaita.

Koska yli 75-vuotiaat ovat hyvin heterogeeninen joukko ja gerastenian (hauraus-raihnaus-oireyhtymä, HRO, "frailty") esiintyminen on tavallista, on hypertension hoidon aloitusta iäkkäimmillä potilailla pohdittu myös biologisen iän, monisairastavuuden ja monilääkityksen kannalta «Benetos A, Petrovic M, Strandberg T. Hypertension ...»6. Etenkin hauraimmilla potilailla on verenpaineen alentamisessa oltava erityisen varovainen liiallisen verenpaineen laskun ja kaatumisriskin varalta. Toisaalta verenpaineen hoito voi myös tasata liiallista verenpaineen vaihtelutaipumusta «Lipsitz LA. A 91-year-old woman with difficult-to-...»7. Yli 180 mmHg systolinen paine, tuore aivohalvaus tai sydämen vajaatoiminta ovat kuitenkin yleensä aina indikaatioita hoidolle kaikilla potilailla.

Kirjallisuutta

  1. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP ym. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet 1999;353:793-6 «PMID: 10459960»PubMed
  2. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE ym. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98 «PMID: 18378519»PubMed
  3. Beckett N, Peters R, Tuomilehto J ym. Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial. BMJ 2011;344:d7541 «PMID: 22218098»PubMed
  4. Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K ym. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med 2015;13:78 «PMID: 25880068»PubMed
  5. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB ym. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged =75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2673-82 «PMID: 27195814»PubMed
  6. Benetos A, Petrovic M, Strandberg T. Hypertension Management in Older and Frail Older Patients. Circ Res 2019;124:1045-1060 «PMID: 30920928»PubMed
  7. Lipsitz LA. A 91-year-old woman with difficult-to-control hypertension: a clinical review. JAMA 2013;310:1274-80 «PMID: 24065014»PubMed