Takaisin

Pitkäkestoisen psykodynaamisen psykoterapian käyttö depressioiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Olavi Lindfors ja Jan-Henry Stenberg
8.1.2020

Näytön aste: B

Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto depressioiden hoidossa – etenkin silloin, kun depressio liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.

Meta-analyysissä «Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic ...»1 selvitettiin vuosina 1999–2009 julkaistujen 10 kontrolloituun tutkimukseen perustuen pitkäkestoisen (kesto vähintään 1 vuosi tai 50 käyntikertaa) psykodynaamisen psykoterapian (LTPP) vaikuttavuutta pääasiallisesti kompleksisissa psyykkisissä häiriöissä (potilailla, joilla oli persoonallisuushäiriöitä, samanaikaisia useita mielenterveyshäiriöitä tai masennus- ja ahdistushäiriöitä, joissa oli kroonisia piirteitä). Noin puolet vertailuista kohdistui kognitiivis-behavioraalisen terapian eri muotoihin ja muut yksittäisiin, lyhyempiin terapioihin ja muuhun psykiatriseen hoitoon.

LTPP:n vaikuttavuuden efektikoon ero terapian päättyessä oli suurempi kuin pääosin vähemmän intensiivisissä vertailuhoidoissa (psykiatrisissa oireissa d = 0,44; 95 % luottamusväli 0,15–0,73).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Meta-analyysissä yhdistettiin erilaisia, pääosin kompleksisia psyykkisiä häiriöitä samaan tarkasteluun. Vaikka siihen sisällytetyistä 23 tutkimuksesta 7 oli mukana masennuspotilaita ja masennusoireita arvioitiin tulosindikaattorina 9 tutkimuksessa, masennustilojen hoidossa ei spesifisesti selvitetty vaikuttavuuseroja.

Suomalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa hoitokokeessa «Knekt P, Lindfors O, Sares-Jäske L ym. Randomized ...»2 326 potilasta satunnaistettiin vuosina 1994–2000 joko keskimäärin 6 kuukautta kestävään lyhytterapiaan (lyhyt psykodynaaminen (SPP) tai voimavarasuuntautunut (SFT)) tai keskimäärin 31 kuukautta kestäneeseen pitkäkestoiseen, useimmiten 2 viikoittaisen ja kokonaisuudessaan noin 240 käyntikerran psykodynaamiseen psykoterapiaan (LPP). Potilaita seurattiin 5 vuotta hoitojen alusta. Potilaista 85 %:lla oli masennushäiriö, joista yleisin oli toistuva vakava masennustila. Kaikilla työkyky oli ollut heikentynyt vähintään 1 vuoden ajan.

Masennusoireet määritettynä BDI-kyselyllä (Beck Depression Inventory) vähenivät aluksi nopeammin lyhytkestoisissa terapioissa, mutta pitkän terapian loppuun mennessä (3 vuoden seuranta) vaikutus oli suurin pitkän terapian ryhmässä; BDI-erotus SFT- vs LPP-ryhmässä oli 2,9 (95 % luottamusväli 0,4–5,5) ja SPP- vs LPP-ryhmässä 3,8 (95 % luottamusväli 1,4–6,2). Vastaavanlainen ero todettiin myös HDRS-haastatteluarvioiden (Hamilton Depression Rating Scale) perusteella, mutta ei toipumisessa vakavasta masennustilasta.

5 vuoden seurannassa tilastollisesti merkittävää eroa ei toipumisessa enää havaittu, mikä liittyi lyhyen terapian jälkeiseen runsaaseen muun hoidon käyttöön «Knekt P, Lindfors O, Renlund C ym. Use of auxiliar...»3. Kun muun hoidon käyttö huomioitiin toipumiskriteerissä, pitkä terapia tuotti paremman vasteen 5 vuoden seurannassa (RR 1,48, p < 0,05). Saman tutkimuksen kvasikokeellisessa asetelmassa «Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA ym. Quasi-experi...»4 verrattiin 41 psykoanalyysiin ohjatun potilaan keskimäärin 5 vuoden pituisen hoidon tuloksellisuutta edellä mainituissa 3 terapiamuodossa olleisiin 5 vuoden seurannassa.

Masennusoireet vähenivät seurannan loppuun mennessä enemmän psykoanalyysissa olleilla potilailla kuin SFT:n ja LPP:n ryhmissä ja viitteellisesti enemmän kuin SPP:ssa olleilla (sen jälkeen, kun sekoittavat tekijät oli vakioitu). Muun hoidon käytön huomioinnin jälkeen masennuksesta toipuneita oli eniten psykoanalyysiryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Saksalaisessa satunnaistetussa/kvasi-kokeellisessa tutkimuksessa «Huber D, Zimmermann J, Henrich G ym. Comparison of...»5 verrattiin psykoanalyysin (keskimäärin 234 käyntikertaa 3,5 vuoden aikana), pitkäkestoisen psykodynaamisen psykoterapian (keskimäärin 3 vuotta, 88 käyntikertaa) ja kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuutta masennuspotilaiden (n = 100) masennusoireisiin, masennuksesta toipumiseen ja psykososiaaliseen toimintakykyyn 3 vuoden seurannassa.

Hoitojen lopussa ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja masennusoireilun vähenemisessä, mutta 3 vuoden seurannassa psykoanalyysiin satunnaistettujen potilaiden ryhmässä masennusoireiden väheneminen oli suurempaa kuin kognitiivis-behavioraalisen terapian ryhmässä (efektikoon erotus 0,67; masennusoireista toipuneita 83 % vs 52 %, OR = 4,79; 95 % luottamusväli 1,29–17,74).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksessa CBT-ryhmän potilaita ei satunnaistettu, mikä heikentää tulosten luotettavuutta tämän vertailun osalta.

Brasilialaisessa satunnaistetussa kokeellisessa tutkimuksessa «Bastos AG, Guimaraes LS, Trentini CM. The efficacy...»6 (N = 272) verrattiin kertaviikkoisen psykodynaamisen psykoterapian (LPP) vaikuttavuutta fluoksetiinilääkehoitoon (20–60 mg/vrk) (FLU) ja yhdistelmähoitoon (COM). Kaikkien hoitojen pituus oli 2 vuotta. Vastemuuttujana oli masennusoireilu (BDI). Potilaat olivat pääosin nuoria (26–34-vuotiaita), korkeasti koulutettuja aikuisia. 72 %:lla kyse oli ensimmäisestä, yleisimmin keskivaikeasta (BDI keskiarvo 27) masennustilasta. Hoidon aloittamatta jättäminen ja keskeyttäminen olivat yleisimpiä yhdistelmähoidon ryhmässä (kaikkiaan 32 %).

Hoidon päättyessä psykoterapia- ja yhdistelmähoidon ryhmissä masennusoireilu oli vähentynyt merkittävästi enemmän (keskimäärin 22 BDI-pistettä) kuin pelkän lääkehoidon ryhmässä (BDI-muutos 13 pistettä); erotus LPP- ja FLU-ryhmien välillä oli 10,0 ja COM- ja FLU -ryhmien välillä 8,88 pistettä. Kliinisesti merkittävän toipumisen raja-arvon (BDI < 11) saavuttaneita oli hoitoaikeen mukaisessa tarkastelussa vastaavasti 74 %, 65 % ja 22 % potilaista. Yhdistelmähoidon ryhmässä toipuminen saavutettiin kuitenkin keskimäärin aikaisemmin (12 kuukautta) kuin LPP-ryhmässä (18 kuukautta).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: heikko
  • Kommentti: Tutkimuksessa aineiston homogeenisuus ja edustavuuteen liittyvät seikat heikentävät yleistettävyyttä suomalaisiin aineistoihin.

Saksalaisessa kontrolloidussa tutkimuksessa «Leuzinger-Bohleber M, Hautzinger M, Fiedler G ym. ...»7 verrattiin psykoanalyyttista ja kognitiivis-behavioraalista pitkäkestoista terapiaa kroonisesti masentuneiden potilaiden hoidossa sekä satunnaistetussa (N = 88) että potilaan omaan hoitovalintaan (preferenssiin) perustuvassa asetelmassa (N = 164). Potilailla oli yleisimmin (88 %) toistuva masennustila, osalla samanaikaisesti pitkäkestoisen masennuksen kanssa. Masennusoireilu oli kestänyt vähintään 2 vuoden ajan ja oli yleisesti vaikea-asteista (BDI-keskiarvo 32,1). Suurimmalla osalla oli lapsuudenaikaisia kaltoin kohtelukokemuksia, ja he olivat olleet masennuksen takia sairaslomalla edeltäneen vuoden aikana. Psykoanalyyttisessa terapiassa oli keskimäärin 234 ja kognitiivis-behavioraalisessa terapiassa 57 käyntikertaa, ja kesto oli vastaavasti enintään 36 ja 15 kuukautta. Manuaaliin perustuvien terapiamenetelmien noudattaminen erotteli hyvin suuntaukset toisistaan. Tulokset analysoi erillinen, riippumaton tutkijaryhmä.

Keskimäärin masentuneisuus lieveni 17,2 BDI-pisteellä 3 vuotta kestäneiden hoitojen loppuun mennessä, ja noin 45 % toipui kliinisen asteisesta masennusoireilusta. Merkittäviä eroja ei havaittu psykoanalyyttisen terapian ja kognitiivis-behavioraalisen terapian välillä eikä preferenssiin ja satunnaistamiseen perustuvien ryhmien välillä. Jatkoseurantaa (60 kuukautta) ei ole vielä raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. Br J Psychiatry 2011;199:15-22 «PMID: 21719877»PubMed
  2. Knekt P, Lindfors O, Sares-Jäske L ym. Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms and working ability during a 5-year follow-up. Nord J Psychiatry 2013;67:59-68 «PMID: 22563790»PubMed
  3. Knekt P, Lindfors O, Renlund C ym. Use of auxiliary psychiatric treatment during a 5-year follow-up among patients receiving short- or long-term psychotherapy. J Affect Disord 2011;135:221-30 «PMID: 21871667»PubMed
  4. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA ym. Quasi-experimental study on the effectiveness of psychoanalysis, long-term and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms, work ability and functional capacity during a 5-year follow-up. J Affect Disord 2011;132:37-47 «PMID: 21316768»PubMed
  5. Huber D, Zimmermann J, Henrich G ym. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients - a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother 2012;58:299-316 «PMID: 22987495»PubMed
  6. Bastos AG, Guimaraes LS, Trentini CM. The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychother Res 2015;25:612-24 «PMID: 25041333»PubMed
  7. Leuzinger-Bohleber M, Hautzinger M, Fiedler G ym. Outcome of Psychoanalytic and Cognitive-Behavioural Long-Term Therapy with Chronically Depressed Patients: A Controlled Trial with Preferential and Randomized Allocation. Can J Psychiatry 2019;64:47-58 «PMID: 30384775»PubMed