Takaisin

Lasiaisleikkaus makulaturvotuksen hoitona, vaikka ei ole todettu makulaan kohdistuvaa vetoa tai paksua ja jäykkää lasiaiskalvoa

Näytönastekatsaukset
Paula Summanen
20.8.2014

Näytön aste: D

Laserhoidolle reagoimaton diffuusi tai kystinen diabeettinen makulaturvotus saattaa vähentyä ja näöntarkkuus parantua jonkin verran lasiaisen poistoleikkauksella, vaikka ei ole todettu makulaan kohdistuvaa vetoa tai paksua ja jäykkää lasiaiskalvoa, silloin kun posteriorinen lasiaisirtauma ei ole tapahtunut. Sisemmän rajakalvon poiston vaikutusta pitkän aikavälin näöntarkkuuteen ei tunneta.

Diabeettinen makulaturvotus ei aina vähene eikä näöntarkkuus parane laserhoidolla. Kliinisessä työssä on todettu, että spontaaniin lasiaisen irtautumiseen verkkokalvosta liittyy makulaturvotuksen väheneminen, ja silmissä, joissa ns. posteriorinen lasiaisirtauma on tapahtunut, on vähemmän makulaturvotusta kuin silmissä, joissa lasiainen on vielä kiinnittyneenä verkkokalvoon. Lasiaisen poiston vaikutusta makulaturvotukseen ja näöntarkkuuteen on tutkittu pienissä sarjoissa. Yhtään kontrolloitua, satunnaistettua, etenevää monikeskustutkimusta ei ole tehty. Leikkauksessa poistetaan useimmiten ns. sisempi rajakalvo eli ILM. Tämän toimenpiteen pitkäaikaisvaikutusta näköön ei tunneta.

Japanissa tehtiin kontrolloitu kliininen koe «Otani T, Kishi S. A controlled study of vitrectomy...»1, jossa seitsemän aikuispotilaan (ikä 42–64 vuotta, keskiarvo 53 vuotta), joilla oli molemmin puolin diabeettinen diffuusi tai kystinen makulaturvotus, toiseen silmään tehtiin vitrektomia 9/1997–8/2000. Leikattava silmä satunnaistettiin, mutta mikäli silmien välinen ero oli näöntarkkuudessa yli 3 riviä, leikattiin heikompi silmä. Kahdessa silmässä oli proliferatiivinen retinopatia, muissa vakava taustaretinopatia ja kaikkiin oli tehty laaja-alainen valopolttohoito. Yhdelle potilaalle oli tehty molempiin silmiin seulahoito. Toimenpiteenä tehtiin ns. corevitrektomia ja kortikaalinen lasiainen poistettiin, mutta ei ILM:a tai epiretinaalista kalvoa (ei todettu). Leikkauksen aikaisia tai jälkeisiä komplikaatioita ei todettu. Tulokset arvioitiin näöntarkkuuden ja verkkokalvon kerroskuvauslöydöksen perusteella, jotka tehtiin 1 ja 2–3 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Silmiä seurattiin vähintään 5 kuukautta. Vitrektomoiduissa silmissä makulaturvotus väheni 622 µm:stä 269 µm:iin. Leikkaamattomassa silmässä turvotus väheni vain 617 µm:stä 546 µm:iin (leikatuissa silmissä ero merkittävä, verrokeissa ei). Paras korjattu näöntarkkuus leikatuissa silmissä vaihteli välillä 0,1–1,0 ja oli yli kaksi riviä parempi neljässä ja pysyi kolmessa seitsemästä ennallaan. Verrokkisilmissä vastaavasti parani yhdessä, pysyi ennallaan kolmessa ja huononi yli kaksi riviä kolmessa seitsemästä silmästä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pieni sarja, mutta turvotuksen väheneminen arvioitiin OCT:lla.

Saksalaisessa etenevässä kliinisessä sarjassa «Dillinger P, Mester U. Vitrectomy with removal of ...»2 tehtiin vitrektomia 55 potilaan 60 silmään yli 6 kuukautta kestäneen kroonisen diabeettisen retinopatian vuoksi. Silmiä, joissa oli lasiaisverenvuotoa tai viitettä makulaan kohdistuvasta vedosta tai huomattavasta hiussuonten tukkeutumisesta, ei otettu tutkimukseen. Leikkauksessa poistettiin lasiaisen lisäksi ILM. Seuranta-aika oli hoitoyksikössä keskimäärin 3 kuukautta, jonka jälkeen näöntarkkuustietoja kerättiin potilasta hoitavilta lääkäreiltä 9 kuukauden ajalta 37 potilaasta (41 silmästä). Turvotus väheni lähes kaikissa kliinisesti ja väriainekuvauksella arvioiden 55 silmässä (93 %). Näöntarkkuus parani 43 %:ssa. LogMAR-näöntarkkuus kohosi 1,05 ± 0,31:sta 0,87 ± 0,35:iin (P = 0,0001). 26 silmässä (43 %) näöntarkkuus parani vähintään 2 riviä, 4 silmää (7 %) menetti 2 riviä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Melko suuri sarja. Näöntarkkuudet analysoitu logaritmisina

Yhdysvalloissa yhdessä keskuksessa «Recchia FM, Ruby AJ, Carvalho Recchia CA. Pars pla...»3 tehtiin laserhoidolle reagoimattoman diffuusin diabeettisen makulaturvotuksen vuoksi 10 peräkkäiselle potilaalle (11 silmään) vitrektomia ja ILM:n poisto. Tutkimus oli prospektiivinen. Tutkimukseen ei otettu, mikäli biomikroskooppitutkimuksessa todettiin lasiaisen ja makulan välisiä muutoksia (lasiaisen paksuuntumaa tai epiretinaalista kalvoa), potilas oli laseroitu äskettäin tai hänelle oli tehty aikaisemmin joku lasiais-verkkokalvoleikkaus, proliferatiivinen retinopatia oli aktiivinen tai lasiaisvuoto peitti makulaa. Makulan laserhoidosta (keskimäärin 332 polttoa) oli kulunut 3–24 (keskimäärin 7) kuukautta; 9 silmään on tehty myös panretinaalinen valopolttohoito, jolla proliferatiivinen retinopatia oli rauhoittunut, mutta väriainekuvauksessa oli edelleen makulassa diffuusi tihkuminen. Kontrollit olivat vuorokauden, viikon ja kuukauden kuluttua, minkä jälkeen 2–3 kuukauden välein. Tulos arvioitiin toiminnallisesti (näöntarkkuus) ja anatomisesti (verkkokalvon kerroskuvaus, OCT). Kuuden kuukauden analyysissä olivat mukana kaikki (vaikka abstraktissa mainitaan, että yksi silmä ei olisi! Taulukon mukaan seuranta päättyy 6 kuukauteen kahden silmän osalta).

Kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta makulaturvotus oli vähentynyt merkittävästi (421–445 µm vs 255 µm, P = 0,003). 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta kahdeksassa silmässä turvotus oli vähentynyt vähintään 20 % (421 µm vs 188 µm, P = 0,007), jolloin näöntarkkuus oli neljässä silmässä vähintään yhden ja 7 silmässä vähintään kaksi Snellenin riviä parempi kuin ennen toimenpidettä. Vain yhden silmän näkö huononi selvästi 11 kuukauden kuluttua leikkauksesta kaihin johdosta. Näöntarkkuus oli ennen toimenpidettä 0,3 (n = 1), 0,1 (n = 5) ja 0,015–0,05 (n = 5), kuuden kuukauden kuluttua 0,68 (n = 1), 0,3 (n = 1), 0,2–0,25 (n = 6), 0,1–0,16 (n = 2) ja 0,05 (n = 1) ja viimeisimmässä kontrollissa 6–20 kuukauden kuluttua vastaavasti 1, 3, 4, 2 silmässä, heikoin näöntarkkuus oli tuolloin 0,01.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Ei kontrolliryhmää, pieni sarja. Näöntarkkuuksissa käytetään keskiarvoja ei-logaritmisista tuloksista, mikä ei ole suositeltavaa. Toisaalta näöntarkkuustulosten esittäminen rivien määrä paranemisena/silmien määrä on sekä oikein että havainnollista, ja taulukossa annetaan tarkat näöntarkkuusarvot silmäkohtaisesti. Turvotuksen määrän arviointi OCT:lla, mikä on suuri vahvuus. Kliinisesti ei ollut viitettä makulaan kohdistuvasta vedosta, mutta OCT:ssä todettiin ennen leikkausta lievä posteriorisen lasiaisen paksuuntuminen kahdessa silmässä ja kahdessa silmässä pieni makulan irtauma ilman vetoa. Näitä ei sellaisenaan pidettäisi leikkausaiheena. Vaikka hyöty näytti ilmeiseltä, on tutkimuksen suurin heikkous kontrollien puute. Lopussa todetaankin, että satunnaistettu ja kontrolloitu monikeskustutkimus on tarpeen.

Lontoossa tehtiin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Thomas D, Bunce C, Moorman C ym. A randomised cont...»4, jossa verrattiin vitrektomiaa lisälaserhoitoon makulaturvotuksen hoidossa. Sisäänottokriteerejä olivat varma diabetesdiagnoosi, kliinisesti ja väriainekuvauksella todennettu diffuusi tai diffuusi ja paikallinen makulaturvotus silmässä, johon oli tehty ainakin kertaalleen valopolttohoito vähintään 3 kuukautta aiemmin, näöntarkkuus korkeintaan 0,5 sekä halukkuus ja mahdollisuus osallistua tutkimukseen. Tutkimukseen ei otettu, jos joku muu silmäsairaus esti luotettavan näöntarkkuuden tutkimisen, todettiin iskeeminen makulaturvotus, aktiivinen proliferatiivinen retinopatia tai lasiaisvuotoa, biomikroskooppitutkimuksessa viitettä makulaan kohdistuvasta vedosta (epiretinaalinen kalvo, proliferatiivisen retinopatian larpikalvo tai paksuuntunut, jäykkä ja kimalteleva posteriorinen lasiainen ilman vetoa verkkokalvoon (TTPH)) tai posteriorinen lasiaisen irtauma oli tapahtunut, verenpaine oli yli 140/95 mmHg tai potilaalla oli vakava munuaisten vajaatoiminta eli dialyysihoidon tarve.

Näöntarkkuudet tutki optometristi ja tulokset ilmoitettiin logaritmisina. Makulaturvotus arvioitiin OCT- ja biomikroskooppitutkimuksella, jossa käytettiin Volkin super-66-linssiä tai Goldmannin kontaktilinssiä. Lisäksi arvioitiin mykiömuutokset. 18 kuukauden tutkimusaikana sairaalaan lähetettiin 117 potilasta, jotka sopivat tutkimukseen (yksikkö toimii 2,3 miljoonan asukkaan väestön erikoissairaanhoitoa tarjoavana yksikkönä), mutta 77 ei täyttänyt ehtoja. 40 potilasta täytti tutkimuksen mukaanottoehdot ja heidät satunnaistettiin 21 vitrektomiaan ja 19 lisälaserhoitoon, joka annettiin kuukauden kuluessa. Satunnaistaminen on kuvattu (kirjekuoret), vuorotellen kumpaankin hoitoon. Kaksi potilasta ei osallistunut tutkimukseen; yhdeltä laserhoitoon satunnaistetulta hävisi makulaturvotus ja vitrektomiaryhmän potilas kuoli ennen leikkausta. Vitrektomian yhteydessä poistettiin ILM.

Hoitotulos arvioitiin ETDRS-taulua käyttäen tutkitun näöntarkkuuden ja keskeisen makulan paksuuden perusteella. Lisäksi arvioitiin komplikaatiot, hoidon epäonnistuminen sekä se, kuinka monen tutkimussilmän näöntarkkuus parani vähintään kolme riviä, turvotus väheni vähintään 30 % ja kuinka monella mykiösamentuma eteni.

Vuoden seuranta 33 potilaalle (82 %), 14/19 vitrektomiaryhmässä ja 19/21 laserhoitoryhmässä. Lähtötilanteessa logMAR-näöntarkkuuden keskiarvo oli 0,65 (SD 0,28) ja 0,60 (0,23) vitrektomia- ja laserhoitoryhmässä. Vuoden kuluttua se oli vastaavasti 0,72 (0,33) vs 0,57 (0,33), muutos 0,05 ja 0,03. Vastaavasti keskeisen verkkokalvon mediaanipaksuus oli ennen hoitoa 403 mm vs 387 mm ja vuoden kuluttua 339 mm vs 272 mm, mediaanimuutos 73 mm (20 %) vitrektomian ja 29 mm (11 %) lisälaserin jälkeen. Erot olivat siis hyvin pieniä. Todetaan, että vaikka keskus on suuri, puolentoista vuoden kuluessa pystyttiin rekrytoimaan tutkimukseen vain 40 potilasta, joista 2 jäi pois ennen hoitoa ja 82 %:lle saatiin vuoden seuranta (5 kuollut ja 3 liian sairasta osallistuakseen). Näin ollen koottu tieto on melko niukka, ei anna lisävakuutta sille, että vitrektomia olisi parempi kuin lisälaser silmissä, joissa posteriorinen lasiaisirtauma ei ole tapahtunut ja joissa on annetusta laserhoidosta huolimatta edelleen turvotusta, mutta ei viitettä makulaan kohdistuvasta vedosta tai paksuuntuneesta ja jäykästä posteriorisesta lasiaisesta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Hieno yritys tutkia asiaa kriittisesti, mutta potilasmäärä jäi pieneksi. Tulokset eivät tue vitrektomian käyttöä tilanteissa, joissa ei ole makulaan kohdistuvaa vetoa tai paksua ja jäykkää posteriorista lasiaista. Asia on hyvin tärkeä, sillä vitrektomiaan liittyy komplikaatioita, ja toimenpide on selvästi laserhoitoa kalliimpi.

Kirjallisuutta

  1. Otani T, Kishi S. A controlled study of vitrectomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2002;134:214-9 «PMID: 12140028»PubMed
  2. Dillinger P, Mester U. Vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in chronic diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:630-7 «PMID: 15221304»PubMed
  3. Recchia FM, Ruby AJ, Carvalho Recchia CA. Pars plana vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in the treatment of persistent diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2005;139:447-54 «PMID: 15767052»PubMed
  4. Thomas D, Bunce C, Moorman C ym. A randomised controlled feasibility trial of vitrectomy versus laser for diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:81-6 «PMID: 15615752»PubMed