Takaisin

Lonkkamurtumapotilaan varhainen postoperatiivinen mobilisaatio ja fyysinen harjoittelu

Näytönastekatsaukset
Maarit Piirtola
16.10.2017

Näytön aste: B

Lonkkamurtumapotilaan mahdollisimman aikaisessa vaiheessa aloitettu mobilisaatio ja tehokas fyysinen harjoittelu ilmeisesti parantaa liikkumis- ja toimintakyvyn palautumista.

Australiassa toteutetussa RCT-tutkimuksessa «Kimmel LA, Liew SM, Sayer JM ym. HIP4Hips (High In...»1 92 lonkkamurtumapotilasta (keski-ikä 81,3 vuotta, miehiä 36 %) arvottiin intensiiviseen fysioterapiaryhmään (n = 46, 3 x 30 minuuttia fysioterapiaa päivässä) tai tavanomaista hoitoa saavaan ryhmään (kontrolliryhmä, n = 46, 1 x 30 minuuttia fysioterapiaa päivässä). Molempien ryhmien tavanomainen hoito sisälsi aamupäivisin alaraajan lihasvoimaharjoitteita sängyssä ja kävelyharjoitteita. Lisäterapiasessiot toteutti hoitoavustaja iltapäivisin ja eri fysioterapeutit akuuttisairaalahoitoajan. Näiden lisäsessioiden tavoitteina oli tehostaa tavanomaisten harjoitteiden määrää ja tehoa sekä lisätä itsenäistä toimintakykyä ja kävelymatkaa. Ensisijaisena päätemuuttujana oli mILOA-toimintakykymittari (modified Iowa Level of Assistence). Siinä pistemäärä 0 kuvaa itsenäistä toimintakykyä kaikissa 6 toiminnoissa (sängystä/tuolista ylösnousu, kävely, yhden portaan nousu/lasku, kävelyn apuvälineiden käyttö) ja pistemäärä 36 kyvyttömyyttä suoriutua yhdestäkään toiminnasta itsenäisesti (pisteytys 0–6/toiminto). mILOA-testaus tehtiin vain 5. postoperatiivisena päivänä (PO). Toissijaisena liikuntakykymuuttujan oli "Timed Up and Go" -testi (5. PO-päivä).

Toimintakykytestaukset suoritti hoitoryhmien suhteen sokkoutettu testaaja. Lisäksi rekisteröitiin ja analysoitiin muun muassa sairaalahoidon aikaiset komplikaatiot, kipu, akuuttisairaalassaoloaika, jatkohoitopaikka, kokonaiskuntoutusaika, lopullinen kotiutuspaikka, lonkkamurtumasta aiheutuneet lisäsairaalahoitokäynnit, elämänlaatu ja kuolemat. Kotiutuskriteerit oli määritelty etukäteen, ja kotiutuksen tai siirron jatkohoitoon arvioi lääkäri, joka ei tiennyt, kumpaan hoitoryhmään asiakas kuului. Tutkittavia seurattiin maksimissaan 6 kuukautta, jolloin suoritettiin puhelinhaastattelu.

Interventioryhmä suoriutui 5. PO-päivän kohdalla mILOA-testistä itsenäisemmin (interventioryhmä: 15,5 (sd 9,4) vs. kontrolliryhmä 19,2 (sd 8,4)), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,15). Kun ryhmien lähtötilanteen väliset erot vakioitiin (sukupuoli, anestesiamenetelmä, oliko kotona avustava henkilö (kyllä/ei) ja oliko henkilön kotona portaita (kyllä/ei)), interventioryhmään kuuluneiden mILOA-pistemäärä oli 4,12 (keskivirhe 1,99) alhaisempi (eli toimintakyky oli parempi) suhteessa kontrolliryhmään (p = 0,04). Lisäksi lääkäri arvioi interventioryhmään kuuluneiden toimintakyvyn nopeammin sairaalasta siirtokelpoiseksi (interventioryhmän mediaani 16,3 päivää (IQR 5,8–25,6) vs. kontrolliryhmän mediaani 27,7 päivää (IQR 14,0–37,6 päivää, p = 0,02). Interventioryhmään kuuluminen oli tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä nopeampaan sairaalasta siirtymiseen (vakioitu HR 2,30; 95 % luottamusväli 1,40–3,78). Interventioryhmän sairaalassaoloaika (mediaani 24,4 päivää) oli keskimäärin 10,6 päivää lyhempi kuin kontrolliryhmän (35,0 päivää). Interventioryhmään kuuluminen ei lisännyt komplikaatioita tai takaisin sairaalahoitoon hakeutumista. 6 kuukauden seurannassa yksi kontrolliryhmän jäsen oli kuollut, interventioryhmästä ei yhtään.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Tutkimukseen ei otettu mukaan potilaita, joilla oli reisiluun kaulan murtuma eikä potilaita, jotka eivät leikkauksen jälkeen saaneet lupaa kuormittaa leikattua jalkaa. Tutkimuksessa ei myöskään ole mukana vanhainkodeista leikkaukseen tulleita potilaita. Tutkimuksen tulokset on paikoin raportoitu epäloogisesti tai jotain valintoja tai virhetekijöitä ei selvitetty. Osa jatkuvista muuttujista oli logaritmimuunnoksia. On todennäköistä, että sairaalahoitopäivät eroavat ryhmien välillä, mutta koska ryhmä ei ollut raportoinut alkuperäisiä arvoja, logaritmimuunnoksista on hankala päätellä kliinisiä eroja ryhmien välillä. Vinosti jakautuneissa muuttujissa olisi voinut käyttää epäparametrisiä testejä. Satunnaistamisesta huolimatta ryhmien profiili erosi alkutilanteessa toisistaan tilastollisesti merkitsevästi joidenkin tekijöiden suhteen (sukupuoli, anestesiamenetelmä ja oliko kotona avustava henkilö (kyllä/ei)). Vaikka tutkijat olivat tehneet voimalaskelmat ennen tutkimuksen alkua, tutkimuksen tilastollinen voima on alhainen (tyyppi I virhe). Lisäksi toimintakyvyn testaaminen vain 5. POpäivänä on mahdollisesti liian aikaista toteamaan harjoittelun koko vaikuttavuutta fyysiseen toimintakykyyn.

Cochrane-katsauksessa «Handoll HH, Sherrington C, Mak JC. Interventions f...»2 oli mukana ainoastaan yksi tutkimus «Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA ym. No rest fo...»3, jossa oli tutkittu varhaisen mobilisaation yhteyttä lonkkamurtumasta toipumiseen. Australiassa toteutetussa tutkimuksessa «Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA ym. No rest fo...»3 60 potilasta (keski-ikä 79,4 vuotta, 32 % miehiä, 2/3 leikkauksista toteutettiin ruuveilla tai nauloilla ja 1/3 puoliproteesilla) arvottiin joko aikaisen mobilisoinnin (AM, n = 29) ryhmään, joka aloitti kävelyharjoittelun 1. tai 2. postoperatiivisena (PO) päivänä tai viivytettyyn mobilisaation (VM, n = 31) ryhmään, jossa kävely aloitettiin vasta 3. tai 4. PO-päivänä. Kymmenen AM-ryhmään arvottua potilasta ei pystynyt aloittamaan kävelyharjoitteita 48 tunnin kuluessa leikkauksesta. Kaikki potilaat pyrittiin siirtämään istumaan vuoteen ulkopuolelle niin pian leikkauksen jälkeen kuin mahdollista. Molempiin ryhmiin kuuluneet saivat fysioterapeutin ohjauksella vuoteessa tehtäviä harjoitteita, hengitysharjoituksia ja kävelyharjoitteita kerran päivässä (1 tunti), mutta kävelyharjoitteiden aloituspäivä oli ryhmien välillä erilainen. Tutkimuksen ensisijaisena päätemuuttujana oli toimintakyvyn taso 7. POpäivänä. Toissijaisina päätemuuttujina olivat akuutin sairaalavaiheen pituus ja kotiutuspaikka sairaalahoidon jälkeen. Kun verrattiin VM-ryhmään, AM-ryhmään kuuluneet kävelivät pidemmälle (83/35 metriä vs. 30 metriä, p = 0,03) ja olivat siirtymisissä itsenäisempiä (15 vs. 4, p = 0,009). Ryhmien väillä ei ollut eroa sairaalahoidon pituuden tai kotiutuspaikan välillä. Cochrane-katsauksessa «Handoll HH, Sherrington C, Mak JC. Interventions f...»2uudelleen analysoitujen lukujen mukaan 7. PO-päivänä AM-ryhmään kuuluneista 29:stä henkilöstä 10 henkilöä tarvitsi apua siirtymisissä, kun vastaava luku oli 21/31 VM-ryhmään kuuluneista (RR 0,51; 95 % luottamusväli 0,29–0,89), mutta vastaavasti AM-ryhmään kuuluneista harvempi otti askeleen ilman apua (13/29 vs. 1/31; RR 13,9; 95 % luottamusväli 1,94–99,64). Lisäksi enemmän potilaita siirrettiin sairaalasta suoraan kotiin (5/29 vs. 1/31).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Toimintakyvyn testaaja oli sokkoutettu ryhmäjaon suhteen. Tulosten tulkinnassa tulee huomioida, että AM-ryhmässä 10 henkilöä (34 %) ei pystynyt aloittamaan mobilisaatioharjoituksia 48 tunnin sisällä, mutta heidät oli liitetty mukaan raportoituihin intention-to-treat-analyyseihin. Tutkimuksen seuranta-aika ei ollut riittävän pitkä todentamaan aikaisen mobilisaation vaikutuksia kuolleisuuteen, sairaalahoidon pituuteen tai kotiutuspaikkaan.

Kirjallisuutta

  1. Kimmel LA, Liew SM, Sayer JM ym. HIP4Hips (High Intensity Physiotherapy for Hip fractures in the acute hospital setting): a randomised controlled trial. Med J Aust 2016;205:73-8 «PMID: 27456448»PubMed
  2. Handoll HH, Sherrington C, Mak JC. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001704 «PMID: 21412873»PubMed
  3. Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA ym. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg 2006;76:607-11 «PMID: 16813627»PubMed