Englantilaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa «Parker MJ, Griffiths R. General versus regional an...»1 potilaat arvottiin yleisanestesiaryhmään, n = 164, ja spinaalipuudutusryhmään, n = 158. 30 vuorokauden kuolleisuudessa ei ollut eroa: yleisanestesiaryhmässä 8 (4,9 %) potilasta ja spinaalipuudutusryhmässä 5 (3,2 %) potilasta menehtyi (p = 0,57). Yleisanestesiaryhmässä 2 potilasta sai kehkoembolian ja 3 syvän laskimotukoksen (3 %), spinaalipuudutusryhmässä ei ilmennyt keuhkoembolioita ja 1 sai syvän laskimotukoksen (0,6 %). Virtsaretentio ilmeni 8 (4,9 %) yleisanestesiaryhmässä ja 1 (0,6 %) spinaalipuudutusryhmässä (p = 0,04). Muuten ryhmien välillä ei ollut eroja haittatapahtumissa.
Kommentti
Ennen tutkimusta tehty voima-analyysi edellytti 1 260 potilaan ottamista kumpaankin ryhmään. Tutkimuksen aikana sairaalaan otettiin 2 200 lonkkamurtumapotilasta, mutta vain 322 otettiin mukaan. Anestesioita ei ollut vakioitu kummassakaan ryhmässä. Sedaation käyttöä spinaalipuudutusryhmässä ei ollut kuvattu.
Systemoituuun Cochrane-katsaukseen «Guay J, Parker MJ, Gajendragadkar PR ym. Anaesthes...»2 hyväksyttiin arvioitavaksi 24 tutkimusta vuosilta 1977–2013. Niissä verrattiin yleisanestesian ja puudutuksen käyttöä lonkkamurtumanleikkauksen anestesiana. Meta-analyysissä, 11 tutkimusta, 2 152 potilasta, ei todettu eroa ensimmäisen 30 päivän kuolleisuudessa puudutus- ja yleisanestesiaryhmien välillä, RR 0,78; 95 % luottamusväli 0,57–1,06. Meta-regressio-analyysi osoitti vanhempien tutkimusten painottavan puudutusmenetelmän edullisuutta. Keuhkokuumeissa ei ollut puudutuksella hoidettujen ja yleisanestesian saaneiden ryhmien välillä eroa, 6 tutkimusta, 761 potilasta, RR 0,77; 95 % luottamusväli 0,45–1,31. Eroa ei havaittu myöskään sydäntapahtumissa, 4 tutkimusta, 559 potilasta, RR 0,89; 95 % luottamusväli 0,22–3,65. Anestesiamuoto ei vaikuttanut myöskään keuhkoembolioiden ilmenemiseen, 5 tutkimusta, 642 potilasta, RR 3,35; 95 % luottamusväli 0,82–13,57.
Huonon raportoinnin takia anestesiamuodon vaikutusta laskimotukoksiin ei pystytty arviomaan; spinaalipuudutus näytti olevan edullinen vain, jos potilas ei saanut mitään tromboosiprofylaksiaa tai häntä ei mobilisoitu pian leikkauksen jälkeen. Katsauksen tekijät arvioivat näytön tason hyvin heikoksi.
Kommentti
Tutkimuksista vain 4 oli julkaistu viimeisen 10 vuoden aikana. Vanhemmissa tutkimuksissa ja vielä 2011 julkaistussa tutkimuksessa anestesiakaasuina oli käytetty ilokaasua, metoksifluraania, enfluraania tai isoflurania. Vain 4 tutkimuksessa anestesiakaasuna oli sevofluraania ja desfluraanilla ylläpidettyjä anestesioita ei ollut yhtään. Laskimoanesteettina monissa tutkimuksissa oli käytetty tiopentaalia ja opioidina petidiiniä. Myös muut lääkevalinnat yleisanestesiaryhmissä ja esilääkityksenä ja puudutuksen aikaisessa sedaatiossa olivat suuressa osassa tutkimuksia sellaisia, joita ei enää nykyisin yleisesti käytetä.
Englannin lonkkamurtumarekisteristä vuodelta 2012 «White SM, Moppett IK, Griffiths R. Outcome by mode...»3, jossa oli yli 65 000 lonkkamurtumapotilaan tiedot, yleisanestesian tai spinaalipuudutuksen saaneiden potilaiden ennusteessa ei ollut eroa. 31 000 nukutetun 30 päivän kuolleisuus oli 7,0 % ja 23 700 spinaalipuudutuksella hoidetun potilaan kuolleisuus oli 7,5 %. Ryhmien välillä ei ollut eroa myöskään ensimmäisten päivien kuolleisuudessa: 5 päivän kuolleisuus oli molemmissa ryhmissä 2,8 %.
Kommentti
Rekisteritutkimukseen liittyy valintaharhan mahdollisuus
Anestesiamuodon vaikutusta potilaiden ennusteeseen on selvitetty 4 tuoreessa rekisteritutkimuksessa, retrospektiivinen aineistojen analyysissa ja prospektiivinen seurantatutkimuksessa. Englannissa tehdyssä prospektiivisessa tiedonkeruussa «White SM, Moppett IK, Griffiths R ym. Secondary an...»4 seurattiin yli 11 000 lonkkamurtumapotilaan toipumista. Potilaista 6 000 nukutettiin ja 5 000 sai spinaalipuudutuksen, suurin osa molemmissa ryhmissä sai lisäksi johtopuudutuksen. Ryhmien välillä ei ollut eroa 5 päivän eikä 30 päivän kuolleisuudessa, 1,5 vs. 1,4 % ja 5,3 vs. 4,7 % yleisanestesia ja spinaalipuudutusryhmän välillä. Molemmissa ryhmissä sekä 5 että 30 päivän kuolleisuus assosioitui sekä systolisen että keskiverenpaineen laskuun, kuolleisuus lisääntyi varsinkin systolisen verenpaineen laskiessa alle 95 mmHg ja/tai keskiverenpaineen laskiessa alle 65 mmHg.
The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program tietokannasta «Basques BA, Bohl DD, Golinvaux NS ym. General vers...»5 analysoitiin 9 800 yli 70-vuotiasta potilasta, jotka oli leikattu lonkkamurtuman takia vuosina 2010–2012. Potilaista 7 200 sai yleisanestesian ja 2 600 hoidettiin spinaalianestesiassa. Yleisanestesian saaneet potilaat olivat keskimäärin nuorempia, heidän painoindeksinsä oli korkeampi, heillä oli vähemmän tai lievempiä perussairauksia ja heidät leikattiin lyhemmän ajan sisällä sairaalaan otosta kuin puudutuksessa hoidetut potilaat. Ryhmien välillä ei ollut eroa 30 päivän kuolleisuudessa, 6,2 vs. 6,4 %. Yleisanestesian saaneilla ilmeni hieman enemmän haittavaikutuksia, 51,2 vs. 46,8 %, p < 0,001. Ryhmien välinen ero oli merkitsevä syvissä laskimotukoksissa tai keuhkoembolioissa, 1,9 vs. 1,0 %, p = 0,003, ja virtsatietulehduksissa, 6,1 vs. 8,3 %, p < 0,001.
Samankaltainen tulos saatiin Kanadasta Ontarioista kerätystä rekisteritutkimuksesta «Seitz DP, Gill SS, Bell CM ym. Postoperative medic...»6, jossa arvioitiin dementiadiagnoosin saaneiden potilaiden selviämistä lonkkamurtumaleikkauksesta. Potilaista 8 800 sai yleisanestesian ja 12 200 hoidettiin spinaalipuudutuksessa. Ryhmien välillä ei ollut eroa 30 päivän kuolleisuudessa, 11,3 vs. 10,8 %. Tarvetta ottaa potilas tehohoitoon viikon kuluessa leikkauksesta, 7,0 vs. 4,8 %, ja laskimotukoksia tai keuhkoembolioita, 1,7 vs. 1,1 %, p < 0,001, oli yleisanestesian saaneilla enemmän.
Yhdysvaltalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Brox WT, Chan PH, Cafri G ym. Similar mortality wi...»7 arvioitiin 7 500 potilasta, joka leikattiin lonkkamurtuman takia 2009–2012. Potilaista 4 250 sai yleisanestesian ja 3 050 spinaali-, epiduraali, johto- tai paikallispuudutuksen. Yleisanestesiaryhmässä potilaat olivat keksimäärin nuorempia ja heidän BMI oli keskimäärin korkeampi. Perussairauksia molemmissa ryhmissä oli yhtäläisesti, mutta yleisanestesiaryhmässä oli enemmän sydän- ja verenkiertoelimistön sekä neurologisia sairauksia, ja puudutusryhmässä vastaavasti enemmän keuhkosairauksia. Ryhmien välillä ei ollut eroa 30 vuorokauden kuolleisuudessa, 4,2 vs. 3,7 %.
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:
Kommentti
Kaikkiin 3 tutkimustyyppiin (rekisteritutkimus, retrospektiivinen aineistojen analyysi ja prospektiivinen seurantatutkimus) liittyy iso riski valintaharhasta. Näissäkin tutkimuksissa yleisanestesiaa käytettiin useammin nuoremmille potilaille. Samoin tämän kaltaisissa tutkimuksissa käytettyjä anestesiamenetelmiä ei ole vakioitu, joka omalta osaltaan lisää harhan mahdollisuutta.