Takaisin

Trisykliset masennuslääkkeet nuorten depression akuuttihoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
8.1.2020

Näytön aste: C

Trisykliset masennuslääkkeet saattavat vähentää masennusoireita mutta eivät näytä lisäävän hoitovasteen tai remission saavuttaneiden määrää nuorten depression akuuttihoidossa.

14 tutkimusta käsittäneessä trisyklisten masennuslääkkeiden tehoa lasten ja nuorten depression hoidossa selvittäneessä meta-analyysissa «Hazell P, Mirzaie M. Tricyclic drugs for depressio...»1 oli 590 potilasta. 7 spesifisesti nuoria koskeneessa tutkimuksessa oli 414 potilasta. Ensisijaisina vastemuuttujina arvioitiin hoitovasteen ja remission saavuttaneiden osuutta (HRSD-asteikon summapistemäärän vähintään 50 % vähenemä tai summapistemäärä < 9), keskimääräistä masennusoireiden laskua standardoidulla oireasteikolla ja haittavaikutuksia.

Trisyklisiä masennuslääkkeitä saaneiden ja lumetta saaneiden välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa hoitovasteen / remission saavuttaneiden osuuksissa (RR 1,07; 95 % luottamusväli 0,91–1,26). Trisyklisiä masennuslääkkeitä saaneiden keskimääräiset masennusoirepisteet vähenivät lumeryhmää enemmän (efektikoko -0,32; 95 % luottamusväli -0,59 – -0,04).

Ikäryhmittäisissä analyyseissa todettiin nuorilla aktiivista lääkettä saaneilla oireiden väheneminen lumeryhmää enemmän (efektikoko -0,45; 95 % luottamusväli -0,83 – -0,07), lapsilla ei havaittu eroa (efektikoko -0,15; 95 % luottamusväli -0,34–0,64). Hoitovasteen tai remission saavuttaneiden osuudessa ei ollut eroa trisyklisten masennuslääkkeiden ja lumeen välillä (RR 1,01; 95 % luottamusväli 0,85–1,19).

5 tutkimuksessa raportoitiin systemaattisesti haittavaikutuksia. Suurempi osa trisyklisiä masennuslääkkeitä kuin lumetta saaneista kärsi huimauksesta (RR 2,76; 95 % luottamusväli 1,73–4,43), ortostaattisesta hypotensiosta (RR 4,86; 95 % luottamusväli 1,69–13,97), vapinasta (RR 5,43; 95 % luottamusväli 1,64–17,98) ja suun kuivumisesta (RR 3,35; 95 % luottamusväli 1,98–5,64).

Tutkijat päättelivät, että trisykliset masennuslääkkeet eivät ole tehokkaita lasten vakavan masennuksen hoidossa, mutta niillä on marginaalinen teho nuorten vakavassa masennuksessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

18 julkaistua trisyklisiä masennuslääkkeitä, SSRI-lääkkeitä (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä), venlafaksiinia ja 23 avointa tutkimusta lasten ja nuorten depressioiden hoidossa sisältäneessä meta-analyysissa «Papanikolaou K, Richardson C, Pehlivanidis A ym. E...»2 oli 8 nuorten depression hoitoa trisyklisillä masennuslääkkeillä koskevaa RCT-tutkimusta (277 potilasta). Vastemuuttujana käytettiin kustakin tutkimuksesta arvioitua "parasta mahdollista" hoitovastetta kuvaavaa muuttujaa.

Meta-analyysissa trisyklisten masennuslääkkeiden teho ei ollut tilastollisesti merkitsevästi lumelääkettä parempi (OR 1,20; 95 % luottamusväli 0,74–1,74). Myöskään silloin, kun meta-analyysiin lisättiin 5 kontrolloimatonta tutkimusta, ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (OR 1,24; 95 % luottamusväli 0,84–1,83).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

29 RCT:n meta-analyysi «Tsapakis EM, Soldani F, Tondo L ym. Efficacy of an...»3 käsitti sekä trisyklisiä masennuslääkeitä, SSRI-lääkkeitä että muita uusia masennuslääkkeitä koskevia tutkimuksia lasten ja nuorten depressioiden hoidossa. Meta-analyysiin sisältyi 14 trisyklisiä masennuslääkkeitä lumeeseen vertaavaa RCT:ta. Hoitovaste määriteltiin kunkin alkuperäistutkimuksen ensisijaisen vastemuuttujan (standardoidun arviointiasteikon) vähintään 50 % oirevähenemäksi.

Eri lääkeryhmiä erikseen analysoitaessa trisykliset masennuslääkkeet eivät olleet lumetta tehokkaampia (hoitovasteen RR 1,15; 95 % luottamusväli 0,98–1,34, NNT = 14).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Trisyklisten masennuslääkkeiden ja SSRI-lääkkeiden tehoa lasten ja nuorten depression hoidossa verrannut meta-analyysi «Qin B, Zhang Y, Zhou X ym. Selective serotonin reu...»4 sisälsi 5 tutkimusta (422 potilasta).

Ensisijaisena vastemuuttujana arvioitiin keskimääräistä masennusoireiden laskua standardoidulla oireasteikolla (CDI, BDI, MADRS, HRSD-17), toissijaisena vastemuuttujana hoitovasteen saavuttaneiden osuutta (strukturoidun oireasteikon asteikon summapistemäärän vähenemä vähintään 50 %).

SSRI-lääkettä käyttäneiden masennusoireet vähenivät enemmän kuin trisyklistä masennuslääkettä käyttäneiden (SMD 0,52; 95 % luottamusväli 0,81–0,24; P = 0,0003). Suurempi osa SSRI-lääkettä käyttäneistä kuin trisyklistä masennuslääkettä käyttäneistä saavutti hoitovasteen (RR 1,55; 95 % luottamusväli 1,04–2,29, P = 0,03).

Hoidon keskeytti suurempi osa trisyklistä masennuslääkettä kuin SSRI-lääkettä käyttäneistä (35,8 vs. 25,1 %; RR = 0,70; 95 % luottamusväli 0,52–0,93, P = 0,02).

Tutkijat arvioivat SSRI-lääkkeiden olevan tehokkaampia ja paremmin siedettyjä lasten ja nuorten depressioiden hoidossa kuin trisykliset masennuslääkkeet.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

34 RCT:n (5 260 potilasta) verkostometa-analyysissa «Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C ym. Comparative ...»5 Cipriani ym. (2016) vertasivat trisyklisten masennuslääkkeiden, SSRI- ja SNRI-lääkkeiden tehoa lumelääkkeeseen 9–18-vuotiaiden lasten ja nuorten depression 4–16 viikon (keskimäärin 8 viikon) akuuttihoidossa. Hoidon tehon ensisijaisena vastemuuttujana arvioitiin masennusoirevähenemää hoidon päättyessä joko CDRS-R- tai HRSD-asteikolla, toissijaisena tulosmuuttujana oli hoitovaste (≥ 50 % oirevähenemä masennusoireasteikolla tai CGI asteikolla arvo ≤ 2). Hoidon haittojen ensisijainen vastemuuttuja oli hoidon keskeyttäminen jonkin haittavaikutuksen vuoksi ja toissijaiset vastemuuttujat olivat hoidon keskeyttäminen ja itsetuhoisuuden ilmaantuminen. Trisyklisistä masennuslääkkeistä meta-analyysissa oli amitriptyliiniä, nortriptyliiniä, imipramiinia, klomipramiinia ja desipramiinia koskevia tutkimuksia.

Suorissa vertailuissa yksikään trisyklinen masennuslääke ei ollut lumelääkettä tehokkaampi oirevähenemää (SMD (Standardized Mean Difference) arvioitaessa. Myöskään verkostometa-analyysissa yksikään trisyklinen masennuslääke ei ollut lumelääkettä tehokkaampi oirevähenemää arvioitaessa.

Haittavaikutusten vuoksi imipramiinihoidon keskeytti merkitsevästi useampi kuin lumelääkehoidon (OR 5,49; 95 % luottamusväli 1,96–20,86).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

3 esitellyistä meta-analyyseista trisyklisten masennuslääkkeiden teho ei eronnut lumeesta. 1 meta-analyysissa todettiin pieni, mutta tilastollisesti merkitsevä tehoero lumeeseen nuorten depression hoidossa. 1 meta-analyysissa SSRI-lääkkeet olivat trisyklisiä masennuslääkkeitä tehokkaampia.

Trisyklisten masennuslääkkeiden vähäisen tehon, haittavaikutusten ja yliannoksina toksisuuden vuoksi niitä ei suositella ensisijaisiksi lääkkeiksi nuorten depressiossa, vaan niitä tulisi käyttää vain erityistapauksissa. Jos trisyklisiä masennuslääkkeitä käytetään, tulee seurata niiden seerumipitoisuutta «Hiemke C, Bergemann N, Clement HW ym. Consensus Gu...»6.

Kirjallisuutta

  1. Hazell P, Mirzaie M. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD002317 «PMID: 23780719»PubMed
  2. Papanikolaou K, Richardson C, Pehlivanidis A ym. Efficacy of antidepressants in child and adolescent depression: a meta-analytic study. J Neural Transm (Vienna) 2006;113:399-415 «PMID: 16075184»PubMed
  3. Tsapakis EM, Soldani F, Tondo L ym. Efficacy of antidepressants in juvenile depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2008;193:10-7 «PMID: 18700212»PubMed
  4. Qin B, Zhang Y, Zhou X ym. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants in young patients: a meta-analysis of efficacy and acceptability. Clin Ther 2014;36:1087-1095.e4 «PMID: 24998011»PubMed
  5. Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C ym. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet 2016;388:881-90 «PMID: 27289172»PubMed
  6. Hiemke C, Bergemann N, Clement HW ym. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018;51:9-62 «PMID: 28910830»PubMed