Takaisin

Masennuslääkehoidon teho somaattisen sairauden yhteydessä esiintyvän masennuksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen ja Kari Raaska
8.1.2020

Näytön aste: A

Masennuslääkehoito on tehokasta myös somaattisen sairauden yhteydessä esiintyvän masennuksen hoidossa.

Masennuslääkkeen vaikutusta potilaisiin, joilla on muu perussairaus, selvitettiin systemaattisessa katsauksessa «Rayner L, Price A, Evans A ym. Antidepressants for...»1, joka sisälsi 44 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli 3 372 potilasta. Potilaiden somaattinen sairaus oli aivohalvaus 11 tutkimuksessa, HIV tai AIDS 7 tutkimuksessa, Parkinsonin tauti 6 tutkimuksessa, syöpä n4eljässä tutkimuksessa ja 3 tutkimuksessa krooninen keuhkosairaus, sydäninfarkti ja diabetes. Yksittäisissä tutkimuksissa potilailla oli astma, epilepsia ja reuma.

Masennuslääkehoito oli useimmissa tutkimuksissa SSRI (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä), mutta 4 tutkimuksessa käytettiin nortriptyliiniä ja 2 tutkimuksessa käytettiin mianseriinia, mirtatsapiinia tai imipramiinia. Tutkimuksen ensisijainen tuloskriteeri oli hoitovaste 6–8 viikkoa hoidon aloittamisesta, joka oli masennuslääkehoitoa saaneiden ryhmässä parempi kuin lumeryhmässä (OR 2,33; 95 % luottamusväli 1,80–3,00). Masennuslääkehoitoa saaneen ryhmän hoitovaste oli parempi myös 4–5 viikkoa (OR 2,29; 95 % luottamusväli 1,16–4,54) ja 9–18 viikkoa hoidon aloittamisesta (OR 2,08; 95 % luottamusväli 1,33–3,24) sekä yli 18 viikkoa hoidon aloittamisesta (OR 2,13; 95 % luottamusväli 1,31–3,47).

Kirjoittajien mukaan sekä SSRI:t että trisykliset masennuslääkkeet olivat tehokkaita somaattiseen sairauteen liittyvän masennuksen hoidossa. Aktiivia lääkehoitoa saaneiden ryhmässä esiintyi suun kuivumista ja seksuaalisia haittaoireita enemmän kuin lumeryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemaattisessa katsauksessa «Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC ym. Depression scr...»2 selvitettiin depression hoidon vaikutusta sepelvaltimotautipotilailla. Mukaan hyväksyttiin 6 RCT-tutkimusta (satunnaistettu kontrolloitu hoitokoe), joista 4 selvitti antidepressiivisen hoidon (fluoksetiini, mirtatsapiini, sertraliini ja sitalopraami) tehoa. Tutkimuksiin hyväksyttiin vain potilaita, jotka olivat saaneet masennustiladiagnoosin. Katsauksen tutkimuksissa oli yhteensä 798 potilasta. Tutkimusten kesto oli 8–25 viikkoa.

Tutkimuksissa osoitettiin merkitsevä, mutta vaatimaton teho depressioon (ES (efektikoko) 0,20–0,38). NNT (number needed to treat) oli hoitovasteen osalta 5–8 ja remission osalta 6–9. Fluoksetiini- ja sertraliinitutkimuksessa todettiin, että lääkkeillä ei ollut sydämen kannalta haitallisia haittavaikutuksia. 2 tutkimuksessa arvioitiin hoidon vaikutusta myös kardiovaskulaariennusteen kannalta. Interventioryhmät eivät tässä suhteessa eronneet kontrolliryhmistä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Katsauksen mukaan lääkehoidon hyöty oli merkitsevä, mutta vaatimaton. Katsauksessa mukana olevien tutkimusten potilaiden depressio oli alun perin lievempää tasoa kuin masennuslääketutkimuksissa yleensä. Lievempään depressioon liittyvä lääkevaste on yleensäkin huonompi kuin vaikeaan depressioon liittyvä.

Aivohalvauksen jälkeisen masennuksen masennuslääkelääkehoidon ja psykoterapian tehoa selvittäneessä systemaattisessa katsauksessa «Hackett ML, Anderson CS, House A ym. Interventions...»3 (16 tutkimusta, kaikkiaan 1 655 potilasta) todettiin masennuslääkehoidosta olevan hyötyä, kun tarkasteltiin kliinistä arviota siitä, oliko potilas hyötynyt hoidosta vai ei (OR 0,47, 95 % luottamusväli 0,22–0,98). Eri tutkimuksissa käytettyjen masennuksen oiremittareiden heterogeenisyydestä johtuen katsauksessa ei tehty meta-analyysia tutkimuksiin perustuvasta hoitovasteesta. Masennuslääkehoitoon liittyi myös haittaoireita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Aivohalvauspotilaiden toipumistulosta selvittäneessä systemaattisessa katsauksessa «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin r...»4 tarkasteltiin serotoniinin takaisinoton estoon perustuvilla masennuslääkkeillä toteutetun hoidon tehoa lumeryhmään verrattuna. Tutkimuksia oli yhteensä 56, joista 52 otettiin mukaan analyysiin (yhteensä 4 059 tutkimuksiin osallistunutta potilasta).

SSRI-lääkitys ei vaikuttanut potilaiden kuolleisuuteen, kognitiiviseen toipumiseen, motorisiin puutosoireisiin tai tutkimukseen osallistumisen keskeyttämiseen. Sen sijaan SSRI-lääkitys vähensi potilaiden riippuvuutta muiden avusta hoidon lopussa (RR 0,81; 95 % luottamusväli 0,68–0,97) ja aivohalvauksen aiheuttamaa vammautumisen astetta (disability score 0,91; 95 % luottamusväli 0,60–1,22) – joskin tutkimusten välillä oli tuloksissa suurta vaihtelua. Samoin masennus- ja ahdistuneisuusoireet olivat SSRI-ryhmässä vähäisemmät, joskin myös näiden suhteen oli suurta vaihtelua.

Tutkijoiden mukaan SSRI:t vähensivät riippuvuutta, vammautumisen astetta ja neurologisten puutosoireiden määrää sekä masennus- ja ahdistuneisuusoireita. Suuria, hyvin suunniteltuja tutkimuksia tältä alueelta tarvitaan kuitenkin edelleen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemaattisessa katsauksessa «Laoutidis ZG, Mathiak K. Antidepressants in the tr...»5 selvitettiin masennuslääkkeiden tehoa syöpää sairastavien potilaiden masennuksen tai masennusoireiden hoidossa lumeeseen verrattuna. Katsaus sisälsi 9 RCT-tutkimusta (yhteensä 563 potilasta).

Meta-analyysissa todettiin masennuslääkehoidon olevan lumetta tehokkaampaa edellä mainittujen oireiden hoidossa (efektikoko 1,56; 95 % luottamusväli 1,07–2,28, p = 0,021). Tutkimusryhmien välillä ei ollut eroja keskeyttäneiden määrissä. Tutkijoiden mielestä masennuslääkkeet voivat olla tehokkaita syöpää sairastavien potilaiden masennuksen ja masennusoireiden hoidossa, mutta tutkimusten pienen koon ja heterogeenisyyden vuoksi ei vielä yleisiä suosituksia voida antaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Yhdysvaltalaisessa meta-analyysissa «Mills KA, Greene MC, Dezube R ym. Efficacy and tol...»6 oli 5 lumekontrolloitua RCT-tutkimusta, joissa oli tutkittu minkä tahansa masennuslääkkeen tehoa ja siedettävyyttä idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden depression hoidossa. SSRI-lääkkeet ryhmänä (SMD -0,53; 95 % luottamusväli -0,87 – -0,20, 4 tutkimusta; 162 potilasta), rasagiliini (SMD -1,28; 95 % luottamusväli -1,68 – -0,88, 1 tutkimus; 116 potilasta), venlafaksiini SNRI (SMD -0,52; 95 % luottamusväli -0,98 – -0,05, 1 tutkimus; 73 potilasta) ja nortriptyliini (SMD -0,83; 95 % luottamusväli -1,53 – -0,13, 1 tutkimus; 34 potilasta) olivat kaikki lumelääkettä tehokkaampia.

Mitkään tutkituista lääkkeistä ei lisännyt merkittävästi motoristen oireiden vaikeusastetta tai johtanut lumetta enemmän lääkehoidon keskeyttämisiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Rasagiliini on Parkinsonin taudin hoitoon käytettävä irreversiibeli MAO-B-estäjä, joka ei ole depressiolääke. SSRI-ryhmään oli paroksetiini- ja sitalopraamitutkimusten lisäksi sisällytetty 17 potilaan tutkimus, jossa masennuslääke oli tratsodoni, jota ei tavallisesti luokitella SSRI-lääkkeeksi.

Masennuslääkkeiden ja psykoterapeuttisten hoitojen tehoa diabetesta sairastavien potilaiden masennuksen hoidossa selvittäneessä meta-analyysissa «Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological an...»7 oli 7 lumekontrolloitua RCT-tutkimusta, joissa oli yhteensä 306 potilasta. Tutkimusten kesto vaihteli 3 viikosta 6 kuukauteen.

Masennuslääkkeet olivat lumetta tehokkaampia (SMD -0,61; 95 % luottamusväli -0,94 – -0,27). 5 tutkimuksessa masennuslääkkeenä oli SSRI-lääke (SMD -0,39; 95 % luottamusväli -0,64 – -0,13, 241 potilasta), 1:ssä paroksetiini yhdessä alpratsolaamin kanssa (SMD -1,65; 95 % luottamusväli -2,39 – -0,91, 37 potilasta) ja 1:ssä nortriptyliini (SMD -0,83; 95 % luottamusväli -1,59 – -0,07, 28 potilasta). Masennuslääkkeet lisäsivät remission saavuttaneiden osuutta (OR 2,50; 95 % luottamusväli 1,21–5,15; P = 0,01; 136 potilasta; 3 tutkimusta). Masennuslääkkeitä saaneiden potilaiden glykeeminen kontrolli parani (SMD -0,36; 95 % luottamusväli -0,59 – -0,13). Osassa tutkimuksia kaikki tutkittavat sairastivat tyypin 2 diabetesta, osassa oli mukana myös tyypin 1 diabetesta sairastavia. Potilaiden keski-iän vaihteluväli eri tutkimuksissa oli 45–62 vuotta. Potilaista enemmistö oli naisia (vaihteluväli 26–100 %). Psykoterapeuttiset interventiot olivat myös tehokkaita (SMD:n vaihteluväli -1,47 – -0,14; 8 tutkimusta, joiden kesto 3–12 viikkoa; N = 1 122). Tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi psykoterapiatutkimuksista ei tehty meta-analyysia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Masennuslääkkeiden tehoa depressiota sairastavilla HIV-potilailla selvittäneessä meta-analyysissä «Eshun-Wilson I, Siegfried N, Akena DH ym. Antidepr...»8 masennuslääkkeet olivat lumelääkettä tehokkaampia depression hoidossa (SMD 0,59; 95 % luottamusväli 0,21–0,96, 6 RCT-tutkimusta, N = 357). Tutkimusten kesto oli 6–12 viikkoa. Depressio-oireet arviotiin Hamiltonin asteikolla. Lääkehoidon keskeyttämisten suhteen ryhmät eivät eronneet toisistaan (RR 1,28; 95 % luottamusväli 0,91–1,80, 4 tutkimusta, N = 306). Kaikissa tutkimuksissa depressiolääkkeet olivat SSRI-ryhmän lääkkeitä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkittavat olivat pääosin nuoria miehiä sairauden eri vaiheissa. Kaikki potilaat eivät saaneet antiretroviraalista lääkehoitoa.

Yleiskommentti:

Tutkimusnäytön kokonaisuus osoittaa masennuslääkkeiden olevan tehokkaita eri somaattisten sairauksien yhteydessä esiintyvän masennuksen hoidossa. Näyttö koostuu kuitenkin pääosin pienistä keskenään heterogeenisista RCT-tutkimuksista. Masennuslääkkeiden tehoa on tutkittu pääosin sellaisten somaattisten sairauksien yhteydessä, joihin liittyy muita useammin samanaikaista masennusta. Syöpää sairastavien tutkimuksissa on ollut pääosin potilaita, joilla oli lieväasteisia depressio-oireita mm. sopeutumishäiriöön liittyen, minkä vuoksi tulosten yleistettävyys koskemaan depressiodiagnoosin saaneiden syöpäpotilaiden masennuksen hoitoa jää heikoksi.

Kirjallisuutta

  1. Rayner L, Price A, Evans A ym. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD007503 «PMID: 20238354»PubMed
  2. Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC ym. Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA 2008;300:2161-71 «PMID: 19001627»PubMed
  3. Hackett ML, Anderson CS, House A ym. Interventions for treating depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003437 «PMID: 18843644»PubMed
  4. Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 «PMID: 23152272»PubMed
  5. Laoutidis ZG, Mathiak K. Antidepressants in the treatment of depression/depressive symptoms in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2013;13:140 «PMID: 23679841»PubMed
  6. Mills KA, Greene MC, Dezube R ym. Efficacy and tolerability of antidepressants in Parkinson's disease: A systematic review and network meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2018;33:642-651 «PMID: 29235150»PubMed
  7. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD008381 «PMID: 23235661»PubMed
  8. Eshun-Wilson I, Siegfried N, Akena DH ym. Antidepressants for depression in adults with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2018;1:CD008525 «PMID: 29355886»PubMed