Takaisin

Laihtuminen on yhteydessä parempaan glukoositasapainoon ylipainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla

Näytönastekatsaukset
Merja Laine ja Kirsi Pietiläinen
3.3.2020

Näytön aste: A

Laihtuminen on yhteydessä parempaan glukoositasapainoon ylipainoisilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla.

Yhdysvaltalainen satunnaistettu monikeskustutkimus Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) «Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE ym. Association o...»1, «Look AHEAD Research Group., Wing RR, Bolin P ym. C...»2 tutki tyypin 2 diabetesta sairastavien (N = 5 145, ikä 45–76 vuotta, BMI > 25, insuliinihoitoisilla > 27, kg/m2 ja HbA1c ≤ 11 %) intensiivisen elintapahoidon vaikutuksia valtimotapahtumiin (kardiovaskulaarikuolema, nonfataali sydäninfarkti, nonfataali aivohaveri tai sairaalahoitoa vaativa angina pektoris) vuosina 2001–2012 verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Potilaiden iän keskiarvo oli 59 vuotta, 60 % oli naisia, BMI keskimäärin 36 kg/m2 ja diabeteksen kesto oli keskimäärin 5 vuotta. 14 %:lla oli koronaaritauti oman ilmoituksen mukaan. Tavoitteena oli pysyvä 7 % painonlasku.

Intensiivisessä hoidossa olevat saivat elintapaohjausta yksilö- tai ryhmäohjauksessa viikoittain ensimmäisten 6 kuukauden ajan, sitten 3 kertaa kuussa 6 kuukauden ajan ja loppuajan noin 2 kertaa kuussa. Kontrolliryhmäläisille tarjottiin elintapaohjausta 3 kertaa vuodessa. Elintapaohjausta annettiin intensiivisessä hoidossa ensimmäisenä vuonna 42 kertaa, toisena vuonna 24–30 kertaa ja sen jälkeen vuosittain tutkimuksen päättymiseen asti 20–30 kertaa.

Diabeteksen remissio analysoitiin 4 vuoden kohdalla. Painonlasku 1 vuoden kohdalla oli keskimäärin 8,6 % intensiivihoidossa ja 0,7 % tavallisessa hoidossa, ja diabetes oli remissiossa 11,5 %:lla intensiivihoidon ja 2,0 %:lla tavallisen hoidon ryhmässä, p < 0,001. 4 vuoden kohdalla vastaavat painonlaskut olivat 4,7 % ja 0,8 % ja diabetesremissiot 7,3 % ja 2,0 %, p < 0,001. Tutkimuksessa todettiin myös glukoositasapainon parantuvan merkitsevästi enemmän vähemmällä lääkehoidolla intensiiviryhmässä tavalliseen hoitoon verrattuna.

Tutkimus keskeytettiin 2012, jolloin seuranta-ajan mediaani oli 9,6 vuotta, pisin seuranta oli 13,5 vuotta. Alle 4 % potilaista oli kadonnut tutkimuksen aikana. Tutkimuksen päättyessä painonlasku oli intensiivisessä ryhmässä 6,0% ja tavanomaisessa hoidossa 3,5%. Primaari päätetapahtumia oli intensiiviryhmässä 403 ja tavanomaisessa hoidossa olleilla 418 (1,83 ja 1,92 tapahtumaa/100 henkilö vuotta, hazard ratio intensiiviryhmässä 0,95, 95 % luottamusväli 0,83–1,09, p = 0,51).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Intensiiviryhmä sai 4 vuoden ajan varsin intensiivistä elintapaohjausta. Kontrolliryhmäläisiäkin tuettiin aktiivisesti elintapamuutoksiin.

Brittiläinen avoin, ryvässatunnaistettu DiRECT (Diabetes REmission Clinical Trial) -tutkimus «Lean ME, Leslie WS, Barnes AC ym. Primary care-led...»3, «Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC ym. Durability of a...»4 tutki tyyppi 2 diabetesta sairastavien (N = 298, diabeteksen kesto alle 6 vuotta, BMI 27–45 kg/m2 ja ei insuliinihoitoa käytössä) intensiivisen painonhallintaohjelman vaikutusta a) ≥ 15 kg painonlaskutavoitteeseen, b) diabeteksen remissioon ja c) elämänlaatuun. Tutkimuksen kesto oli 24 kuukautta, ja tutkimus toteutettiin vuosina 2014–2018. Interventioryhmässä diabetes- ja verenpainelääkkeet lopetettiin, ja potilaat olivat noin 800 kcal/vrk sisältävällä ravintovalmisteella 3–5 kuukautta, siirtyivät ruokaan 2–8 viikon aikana ja saivat sen jälkeen tukea painonhallintaan kuukausittain 24 kuukauteen saakka. Painonhallintaa tukeviin 30 minuutin mittaisiin käynteihin sisältyi ravitsemusterapeutin tai lihavuuden hoitoon koulutetun hoitajan valmennusta tutkimukseen suunniteltujen työkirjojen avulla.

Painon takaisinnousun varalle tehtiin suunnitelma. Jos paino nousi enemmän kuin 2 kg ENE-dieetin purun jälkeen, tutkittaville tarjottiin 2–4 viikon ajaksi osittaista ENE-dieettiä. Jos painonnousu oli yli 4 kg, tutkittavat aloittivat uudelleen 4 viikoksi täys-ENE-dieetin, joka purettiin 4 seuraavan viikon aikana. Kontrolliryhmäläiset saivat sen hetkisen suositusten mukaisen hoidon ja palkkioksi osallistumisestaan 50 £:n lahjakortin Amazoniin. Painon takaisinnousun varalle tehtyä suunnitelmaa on kuvattu tarkemmin varsinaista tutkimusta edeltäneessä pilottitutkimuksessa «Lean M, Brosnahan N, McLoone P ym. Feasibility and...»5.

12 kuukauden kohdalla keskimääräinen painonlasku interventioryhmässä oli 10,0 (SD 8,0 kg) ja kontrolliryhmässä 1,0 (SD 3,7 kg). Interventioryhmästä painonlaskutavoitteen saavutti 24 % ja diabetesremission 46 %, kontrolliryhmässä vastaavat luvut olivat 0 % ja 4 %, p < 0,0001. Interventioryhmässä suun kautta nautittavien diabeteslääkkeiden lukumäärä oli vähentynyt 0,8 (SD 0,8) lääkkeellä ja kontrolliryhmässä lisääntynyt 0,2 (SD 0,5) lääkkeellä. Elämänlaatu parani interventioryhmässä ja huononi kontrolliryhmässä, p = 0,0012.

24 kuukauden kohdalla keskimääräinen painonlasku interventioryhmässä oli 7,6 (SD 6,5 kg) ja kontrolliryhmässä 2,3 (SD 5,2 kg). Interventioryhmästä painonlaskutavoitteen saavutti 11 % ja diabetesremission 36 %, kontrolliryhmässä vastaavat luvut olivat 2 % ja 3 %, p < 0,0001. Interventioryhmässä suun kautta nautittavien diabeteslääkkeiden lukumäärä oli vähentynyt 0,6 (SD 0,8) lääkkeellä ja kontrolliryhmässä lisääntynyt 0,3 (SD 0,6) lääkkeellä.

Sekä 12 että 24 kuukauden kohdalla diabetesremissio oli sitä suurempi, mitä parempi painonlasku oli.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus toteutettiin perusterveydenhuollossa. Tutkimuksessa kiinnitettiin erityistä huomiota pitkään ENE-dieetin purkuvaiheeseen ja terveydenhuollon antamaan tukeen painonhallintavaiheessa tavalliselle ruoalle siirtymisen jälkeen. Tutkittaville annettiin selkeät ohjeet painon takaisinnousun varalle sekä pyyntö olla tällöin yhteydessä terveydenhuoltoon. Painonlaskun määrällä ja pysyvyydellä oli selvä yhteys diabetesremission saavuttamiseen. Tutkimuskäytännöt on implementoitu kiinteäksi osaksi terveyskeskusten toimintaa Skotlannissa.

Kirjallisuutta

  1. Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE ym. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA 2012;308:2489-96 «PMID: 23288372»PubMed
  2. Look AHEAD Research Group., Wing RR, Bolin P ym. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145-54 «PMID: 23796131»PubMed
  3. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC ym. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018;391:541-551 «PMID: 29221645»PubMed
  4. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC ym. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:344-355 «PMID: 30852132»PubMed
  5. Lean M, Brosnahan N, McLoone P ym. Feasibility and indicative results from a 12-month low-energy liquid diet treatment and maintenance programme for severe obesity. Br J Gen Pract 2013;63:e115-24 «PMID: 23561690»PubMed