Käypä hoito -suositus «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Venous insufficiency of the lower limb»2
Alaraajojen laskimovajaatoiminta on yleistä aikuisväestössä. Diagnostiikka ja hoidon tarpeen arviointi perustuvat oireisiin, kliiniseen tutkimukseen ja laskimoiden kaikukuvaukseen. Kompressiohoidolla ei voida estää laskimovajaatoimintaa etenemästä. Keskeistä on, että kajoava hoito perustuu aina kaikukuvauslöydökseen. Valtaosa kajoavasta hoidosta voidaan toteuttaa polikliinisesti laskimonsisäisillä menetelmillä. Syvien laskimoiden virtausesteen hoitoon on kehitetty lupaavia laskimonsisäisiä menetelmiä.
Alaraajojen laskimovajaatoiminnan kehittymisen perussyyt ja -mekanismit ovat tuntemattomia. Keskeinen laskimopainetta nostava tekijä on refluksi eli takaisinvirtaus. Alaraajassa jo todettu pinta- tai syvien laskimoiden vajaatoiminta johtaa uusien suonikohjujen ilmaantumiseen. Samoin vajaatoimintaisten laskimoiden määrä suurenee seurannassa merkittävällä osalla potilaista.
Alaraajaoireet (särky, turvotus, kutina, väsyminen) eivät ole laskimovajaatoiminnan suhteen spesifisiä. Laskimovajaatoiminnan kliinisen luokan (C0–6) määrittely on käyttökelpoinen menetelmä taudin vaikeusasteen arvioinnissa. Oireisiin perustuvan haittaluokituksen käyttöä vaikeuttaa kompressiohoitoon liittyvä vaatimaton hoitomyöntyvyys. Erikoissairaanhoidossa tehtävä laskimoiden kaikukuvaus ei ole erillinen tutkimus, vaan se liittyy olennaisesti oireiden arviointiin ja kliiniseen tutkimukseen. Kaikukuvauksen avulla tehdään tarvittava hoitosuunnitelma kajoavaa hoitoa varten. Lantion alueen syviä laskimoita voidaan erityistapauksissa kuvantaa tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella. Pintalaskimotukoksen diagnoosi voidaan avoterveydenhuollossa varmistaa kaikukuvauksella ja samalla pystytään sulkemaan pois syvä laskimotukos.
Komplisoituneen (kliiniset luokat C4–6) pintalaskimovajaatoiminnan kajoava hoito on aina aiheellista, jos se on teknisesti ja kokonaistilanteen kannalta mahdollista. Sitä tarvitsevat potilaat on tärkeää ohjata erikoissairaanhoitoon. Haittaavia oireita aiheuttavan (kliiniset luokat C2–3) pintalaskimovajaatoiminnan hoito taas on aiheellista, jos kaikukuvauksessa todetaan laaja-alainen refluksi. Haittaoireisessa laskimovajaatoiminnassa kiireetön erikoissairaanhoidon konsultaatio on tarpeen. Pintalaskimoiden kajoava hoito on aiheellista myös silloin, jos potilas on sairastanut pintalaskimotukoksen tai jos suonikohju on vuotanut verta. Syviä laskimoita hoidetaan erikseen harkiten komplisoituneessa tilanteessa, jossa taustalla on merkittävä virtauseste.
Komplisoitumattomassa (C2–3) laskimovajaatoiminnassa kompressiohoito ei näytä estävän suonikohjuja pahenemasta. Se kuitenkin vähentää laskimovajaatoiminnan oireita ja hyödyttää osaa potilaista. Hoitomyöntyvyys sitä kohtaan on kuitenkin vähäistä, ja kajoavaan hoitoon verrattuna sen vaikutus elämänlaatuun on vähäisempi. Komplisoidussa (C4–6) laskimovajaatoiminnassa kompressiohoito on merkittävä osa hoidon kokonaisuutta.
Ensisijainen hoitomenetelmä pinnallisen päärungon (vena saphena magna ja parva) vajaatoiminnassa on termoablaatio (laserablaatio tai radiotaajuusablaatio) paikallispuudutuksessa. Jos termoablaatio ei ole teknisesti mahdollinen, valitaan muu hoitomenetelmä. Läpimitaltaan pienikokoisessa päärungossa voidaan valita vaahtoskleroterapia. Jos termoablaatio ja vaahtoskleroterapia on suljettu pois, valitaan avoleikkaus. Päärunkovajaatoiminnan hoidon lisäksi suurin osa potilaista hyötyy myös suonikohjujen hoidosta. Suonikohjut voi poistaa joko kirurgisesti tai vaahtoskleroterapialla. Hoitomenetelmän valinnan tueksi ei ole täsmällistä tietoa. Termoablaation jälkeen 4 tunnin mittainen kompressiohoito on riittävä, eikä vaahtoskleroterapian jälkeen välttämättä tarvita lainkaan kompressiohoitoa. Kompressiohoito tulee kuitenkin suunnitella yksilöllisesti niin, että huomioidaan toimenpidekokonaisuus, potilaan mobilisoituminen ja muut tromboemboliset riskitekijät.
Termoablaatiossa toipuminen on nopeampaa ja komplikaatiot ovat harvinaisempia kuin avoleikkauksessa. Tavanmukaisen avoleikkauksen, laserablaation ja radiotaajuusablaation pitkäaikaistulokset ovat yhtä hyviä, mutta vaahtoskleroterapiaan liittyy 5 vuoden seurannassa huomattavasti enemmän sekä ultraäänellä todettavan refluksin että kliinisesti merkittävän vajaatoiminnan uusiutumista. Uusimmista hoitomenetelmistä (mekanokemiallinen ablaatio, höyryablaatio, liima-ablaatio) kertynyt tieto on termoablaatioon verrattuna vielä vähäistä. Laskimonsisäisten hoitomenetelmien kustannusvaikuttavuus on päärunkovajaatoiminnan hoidossa parempi kuin avoleikkauksen. Termoablaatio laserilla tai radiotaajuudella osoittautui mallintamistutkimuksissa kustannusvaikuttavuudeltaan parhaaksi.
Pintalaskimotukoksen hoidon tärkein tavoite on estää syvä laskimotukos. Yli 5 cm:n pintalaskimotukos hoidetaan 6 viikon antikoagulaatiolla. Ensisijaisesti suositellaan fondaparinuuksia (2,5 mg x 1). Myös enoksapariini (40 mg x 1) saattaa pienentää syvän laskimotukoksen ilmaantuvuutta, mutta asiasta ei ole suoraa näyttöä. Leikkaushoidon ja pienimolekyylisen hepariinin keskinäisestä paremmuudesta pintalaskimotukoksen hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä.
Ahtautuneen lonkkalaskimon laajentaminen laskimonsisäisesti saattaa suojata potilasta laskimohaavan uusiutumiselta. Pallolaajennuksen lisäksi tarvitaan poikkeuksetta laskimoon soveltuva stentti.
Jukka Saarinen (pj.)
Voitto Aittola
Karoliina Halmesmäki
Ville Mattila (Käypä hoito -toimittaja)
Matti Pokela
Maarit Venermo
Jaakko Viljamaa