Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä on sairaus, jossa sepelvaltimoihin kehittyy ateroskleroosia.
- Sairaus voidaan todeta oireiden perusteella.
- Oireeton ateroskleroosi voidaan todeta kuvantamistutkimuksissa.
- Diagnostiikka perustuu anamneesiin ja sepelvaltimoiden ateroskleroosin tai iskemian osoitukseen.
- Hoidon perusta on riskitekijöiden minimointi ja optimaalinen ennustetta parantava lääkehoito, joiden toteutuminen tulee varmistaa kattavan sydänvalmennuksen avulla.
- Oireita lievittävää lääkehoitoa käytetään tarvittaessa.
- Potilasta voidaan lisäksi hoitaa kajoavilla toimenpiteillä, jos hänellä on todettu suuren vaaran merkkejä tai oireet vaikuttavat merkittävästi hänen työkykyynsä tai elämänlaatuunsa.
- Potilaalle tulee laatia yksilöllinen ja tavoitteellinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.
- Hyvinvointialueilla tulee olla suunnitelmallinen palveluketju kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastaville potilaille.
- Ks. video Päivityksiä kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän Käypä hoito -suositukseen «Päivityksiä kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän Käypä hoito -suositukseen (video)»4.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»1
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä (sepelvaltimotauti)»2 ja ruotsiksi «Kroniskt kranskärlssyndrom (kranskärlssjukdom)»3
Tavoitteet
- Suosituksen tavoitteena on
- ohjata ja yhtenäistää diagnostiikkaa tilanteissa, joissa oireiden aiheuttajaksi epäillään kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää
- yhtenäistää kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien hoitoa
- parantaa hoidon vaikuttavuutta
- kohdentaa terveydenhuollon voimavaroja oikein
- parantaa potilaiden elämänlaatua sekä työ- ja toimintakykyä.
Kohderyhmä
- Suositus on tarkoitettu kaikille
- kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle
- hoidon järjestelyistä vastaaville
- potilasjärjestöille
- apteekeille.
Määritelmät
- Suosituksessa käsitellään kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää eli sydämen valtimoiden sairautta, jossa suonen seinämiin kehittyy ateroskleroosia.
- Oireetonta kuvantamisessa todettua tautia kutsutaan sepelvaltimoiden ateroskleroosiksi.
- Sepelvaltimoiden ateroskleroosi voi olla pitkään oireeton.
- Kroonisesta sepelvaltimotaudista puhutaan, kun potilas on oireinen, aiemmin revaskularisoitu
tai sairastanut aiemman sepelvaltimotautikohtauksen.
- Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän oireena voi olla rintakipu, hengenahdistus tai jokin muu epätyypillinenkin oire.
- Oireen esiintyessä pitkään samanlaisena samoissa tilanteissa käytetään termiä vakaa sepelvaltimoperäinen rintakipu (aiemmin stabiili sepelvaltimotauti).
- Oire voi pahentua tai helpottua ajan kuluessa.
- Jos potilaan oirekuva ja rasituksen sieto vaihtelee merkittävästi tai muuttuu huonommaksi, voi kyseessä olla sepelvaltimotautikohtaus (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»4, «Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. S...»1).
- Revaskularisaation ja sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen potilasta hoidetaan samoin periaattein kuin oireisessa kroonisessa sepelvaltimotaudissa, vaikka hän olisi oireeton.
- Suosituksessa käsitellään myös sydänlihaksen pienten suonten toiminnallisia häiriöitä.
Esiintyvyys
- Oikeus kroonisen sepelvaltimotaudin ja siihen liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön
erityiskorvattaviin lääkkeisiin (koodi 206) oli Suomessa vuonna 2020 kaikkiaan 183
190 henkilöllä «Julkari. Suomen lääketilasto 2020. Lääkealan turva...»2.
- Miehiä heistä oli 117 452 (64 %).
- KELAn tilaston mukaan 31.12.2018 alle 65-vuotiaita oli 31 184 (18 %) ja tästä ryhmästä noin 50 % oli 60–64-vuotiaita (KELA-lääkekorvaustilastot «KELA-lääkekorvaustilastot, https://www.kela.fi/ter...»3).
- Iskeemisen sydänsairauden (diagnoosit I20–25 ja 412–414) vuoksi Suomessa
oli 31.12.2019 työkyvyttömyyseläkkeellä noin 1 400 henkilöä (0,7 % kaikista työkyvyttömyyseläkkeiden
syistä).
- Naisten osuus oli 23 %.
- Tilastokeskuksen mukaan ikävakioitu sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt voimakkaasti
viimeisten vuosikymmenten aikana, mutta sepelvaltimotauti on edelleen merkittävä kuolinsyy.
Vuonna 2020 sepelvaltimotauti aiheutti miehillä lähes joka viidennen ja naisilla joka
kahdeksannen kuoleman. Sepelvaltimotautiin kuolleita oli yhteensä 8 600 «https://www.stat.fi/til/ksyyt/2020/ksyyt_2020_2021-12-10_kat_002_fi.html»3.
- WHO:n tilaston mukaan sydänsairaudet olivat maailman yleisin kuolinsyy vuonna 2019 «https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates»4, «lähde: WHO, https://www.who.int/data/gho/data/them...»4.
- Iskeemiset sydänsairaudet ovat merkittävä työkyvyttömyyseläkkeen syy, ks. kuva «Suomessa asuvat työ- ja kansaneläkejärjestelmästä työkyvyttömyyseläkkeelle 2003–2021 siirtyneet (diagnoosit I20-25)»1.
Riskitekijät
- Valtimotaudin tärkeät riskitekijät, joihin ei voida vaikuttaa, ovat
- ikä
- kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän esiintyvyys nousee iän myötä
- sukupuoli
- miehillä oireyhtymä alkaa keskimäärin nuorempana kuin naisilla
- naisilla oireyhtymä ilmenee tyypillisemmin myöhemmällä iällä
- varhainen menopaussi saattaa aikaistaa ilmaantumista naisilla.
- ikä
- Perintötekijät ovat merkittäviä sepelvaltimotaudin riskitekijöitä.
- Sukurasitus (ensimmäisen asteen sukulainen, alle 55-vuotias mies tai alle 65-vuotias nainen, on sairastanut sepelvaltimotautikohtauksen tai hänelle on tehty revaskularisaatio) «Nasir K, Budoff MJ, Wong ND ym. Family history of ...»5, «Lieb W, Song RJ, Vasan RS ym. Premature Parental C...»6.
- Sepelvaltimotaudin kehittyminen tapahtuu monien geenien vaikutuksesta, ja useamman riskigeenin samanaikainen esiintyminen (ns. polygeeninen riskisumma) varhaistaa taudin ilmaantumista «Mars N, Koskela JT, Ripatti P ym. Polygenic and cl...»7, «Christiansen MK, Winther S, Nissen L, ym. Polygeni...»8.
- Valtimotaudin tärkeät riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa, ovat
- tupakointi (ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja
hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»5, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»9)
- THL:n tilastojen mukaan suomalaisen aikuisväestön tupakointi on pääsääntöisesti vähentynyt viimeisen kymmenen vuoden aikana, mutta kehitys näyttää pysähtyneen vuonna 2018
- dyslipidemia (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»10)
- suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus on merkittävin yksittäinen riskitekijä
- diabetes (ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 Diabetes «Tyypin 2 diabetes»7, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»11)
- kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän osana diabetes esiintyy noin 25–35 %:lla potilaista
- pre-diabetes lisää sepelvaltimo-oireyhtymän ilmaantumista
- hypertensio (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»8, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»12)
- vähäinen liikunta, runsas istuminen «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä ja liikunta»2
- keskivartalolihavuus (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»13).
- tupakointi (ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja
hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»5, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»9)
- Muita tunnettuja vaaratekijöitä ovat
- todettu muiden valtimoiden ateroskleroosi «Nallegowda M, Lee E, Brandstater M ym. Amputation ...»14, «Marsico F, Giugliano G, Ruggiero D ym. Prevalence ...»15, «Chun KC, Teng KY, Chavez LA ym. Risk factors assoc...»16, «Takigawa M, Yokoyama N, Yoshimuta T ym. Prevalence...»17, (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»10, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»18),
- erektiohäiriö saattaa olla laajan ateroskleroosin oire
- munuaisten vajaatoiminta «Kalra PR, García-Moll X, Zamorano J ym. Impact of ...»19, «Matsushita K, Sang Y, Ballew SH ym. Subclinical at...»20, «Di Angelantonio E, Danesh J, Eiriksdottir G ym. Re...»21, «Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H ym. Level of ...»22
- inflammaatiot, kuten matala-asteinen tulehdus
- hampaiden kiinnityskudossairaudet
- reumasairaudet «Yiu KH, Mok MY, Wang S ym. Prognostic role of coro...»23, «Romero-Díaz J, Vargas-Vóracková F, Kimura-Hayama E...»24, «Ungprasert P, Charoenpong P, Ratanasrimetha P ym. ...»25
- reumasairauksiin ilmeisesti liittyy suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski «Reumasairauksiin (nivelreuma, SLE ja systeeminen skleroosi) ilmeisesti liittyy lisääntynyt sepelvaltimoiden ateroskleroosi.»B
- lisääntynyt sairastavuus liittynee inflammaatioon
- ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) «Kim D, Choi SY, Park EH ym. Nonalcoholic fatty liv...»26, «Chen CH, Nien CK, Yang CC ym. Association between ...»27, (ks. Käypä hoito -suositukset Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9) «Lieb W, Song RJ, Vasan RS ym. Premature Parental C...»6 ja Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD)»11, «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä...»28),
- uniapnea
- psyykkinen kuormitus, ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»12 ja «Psyykkinen kuormitus sepelvaltimotaudin riskitekijänä»5, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»29
- matala sosioekonominen asema.
- todettu muiden valtimoiden ateroskleroosi «Nallegowda M, Lee E, Brandstater M ym. Amputation ...»14, «Marsico F, Giugliano G, Ruggiero D ym. Prevalence ...»15, «Chun KC, Teng KY, Chavez LA ym. Risk factors assoc...»16, «Takigawa M, Yokoyama N, Yoshimuta T ym. Prevalence...»17, (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»10, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»18),
Riskitekijöihin vaikuttaminen kattavan sydänvalmennuksen avulla
- Sydänvalmennuksella tarkoitetaan kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän yhteydessä suunnitelmallista
potilaslähtöistä palveluketjua, jonka tavoitteena on auttaa valmennettavaa tiedostamaan
sepelvaltimotaudin luonne kroonisena pitkäaikaissairautena ja ymmärtämään ehkäisevien
hoitotoimenpiteiden merkitys valtimotapahtumien estossa myös oireyhtymän oireettomassa
vaiheessa.
- Ateroskleroottisissa valtimosairauksissa raja primaari- ja sekundaariprevention välillä on liukuva. Oireettoman potilaan riski valtimotapahtumaan voi olla yhtä suuri tai suurempikin kuin jo sairastuneella potilaalla.
- Valtimotaudin riskitekijöihin tulee puuttua kattavan sydänvalmennuksen avulla aina, kun potilaalla epäillään ateroskleroottista valtimotautia joko riskitekijäkasauman (FINRISKI «FINRISKI-laskuri»1, SCORE) tai oireiden perusteella.
- Kaikki kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavat kuuluvat riskitekijöiden hallinnan osalta erityisen suuren riskin ryhmään oireyhtymän toteamistavasta riippumatta (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»10).
- Ennusteeseen vaikuttava sydänvalmennus edellyttää todettujen riskitekijöiden hoitamista
moniammatillisesti ja kokonaisvaltaisesti elämäntapaohjauksella, liikunnallisella
sydänkuntoutuksella, lääkehoidon optimoinnilla ja tarvittaessa revaskularisaatiolla.
- Kattavalla sydänvalmennuksella voidaan ilmeisesti vähentää kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuutta sekä vähentää sydän- ja aivoinfarktien ilmaantumista tavanomaiseen hoitoon verrattuna potilailla, joilla on todettu krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Kattavalla sydänvalmennuksella voidaan ilmeisesti vähentää kokonaiskuolleisuutta, kardiovaskulaarikuolleisuutta sekä vähentää sydän- ja aivoinfarktien ilmaantumista tavanomaiseen hoitoon verrattuna potilailla, joilla on todettu krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä.»B.
- Elintapojen muuttaminen on suositeltavaa iästä riippumatta.
- Potilaalla tulee olla aktiivinen rooli sydänvalmennuksessa. Moniammatillisen valmennuksen valmentajina voivat toimia terveydenhuollon ammattilaiset, kuten lääkärit, sydänhoitajat ja sydänsairauksien hoitoon perehtyneet fysioterapeutit sekä lääkehoidon erityiskysymyksissä terveydenhuollon yksiköissä työskentelevät farmaseutit ja apteekkien sydänyhteyshenkilöt (farmaseutti tai proviisori).
- Eurooppalaisilla sepelvaltimotautipotilailla tehdyt selvitykset, joissa on mukana myös suomalaisia potilaita, osoittavat, että kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavilla riskitekijöiden vähentäminen toteutuu edelleen puutteellisesti (EUROASPIRE) «Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D ym. Lifestyle...»30, «De Backer G, Jankowski P, Kotseva K ym. Management...»31, «Ferrannini G, De Bacquer D, De Backer G ym. Screen...»32.
- Hoitotulosten parantamiseksi suunnitelmallinen sydänvalmennus tulisi todennäköisesti tarjota kaikille potilaille, joilla todetaan krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä.
- Liikunnallinen sydänkuntoutus on tärkeä osa sydänvalmennusta «Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-base...»33, ja käytännön ohjeita sen toteuttamisesta on suosituksessa Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus: Hyvä fysioterapiakäytäntö «»1, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»34 ja lisätietoaineistossa «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä ja liikunta»2.
- Ks. lisätietoa Sydänvalmennuksen sisältö «Sydänvalmennuksen sisältö»1.
Kattavan sydänvalmennuksen tavoitteina on saavuttaa: |
---|
|
|
|
|
|
Seulonta
- Sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia ei suositella taudin seulontaan oireettomassa
väestössä.
- Diagnostiset tutkimukset ja sepelvaltimokalkin kuvantaminen tarkentavat arviota valtimotautitapahtuman riskistä, mutta oireettomilla potilailla niihin perustuva interventio ei ole vähentänyt riskiä verrattuna kliinisiin riskitekijöihin perustuvaan interventioon «Clerc OF, Fuchs TA, Stehli J ym. Non-invasive scre...»37, «Rozanski A, Muhlestein JB, Berman DS. Primary Prev...»38.
Ahtauttavan sepelvaltimotaudin diagnostiikka
- Sepelvaltimotaudin diagnostiikkaan vaikuttavat kliiniseen arvioon perustuva oireiden
laatu, ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys, diagnostisten tutkimusten saatavuus ja liitännäissairaudet.
- Huomioidaan potilaan yksilölliset lähtökohdat.
Oireet
- Sepelvaltimotaudin tyypillinen oire on rintalastan takana tuntuva rasituksessa ilmenevä
kipu, joka helpottaa levossa tai nitraateilla.
- Kaikilla potilailla ei ole rintakipua, vaan oireena voi olla myös rintakehällä tuntuva epämukavuus, paine, hengenahdistus, närästys, pahoinvointi tai merkittävä suorituskyvyn lasku.
- Oireet voidaan jakaa tyypilliseen ja epätyypilliseen rintakipuun sekä muuhun kipuun (taulukko «Rintakivun kliininen luokittelu...»2).
- Kivun luonne vaikuttaa myös ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliiniseen ennakkotodennäköisyyteen.
- Oireiden vaikeusaste arvioidaan Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) luokituksen mukaisesti oireiden ilmaantumisen herkkyyden mukaan neljään luokkaan (taulukko «Rintakivun luokittelu Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) mukaan ...»3), «Campeau L, Corbara F, Crochet D ym. Left main coro...»39.
Rintakivun tyyppi | Luokittelu |
---|---|
Tyypillinen |
Oireessa on kaikki kolme tyypillistä piirrettä:
|
Epätyypillinen | Oireessa on kaksi tyypillistä piirrettä. |
Muu kipu | Oireessa on vain yksi tai ei yhtään tyypillistä piirrettä. |
CCS-luokka | Rintakivun esiintyminen | Rasitustaso |
---|---|---|
I | Tavallinen fyysinen rasitus ei aiheuta rintakipua. Rintakipua esiintyy raskaassa, nopeasti alkaneessa tai pitkittyneessä ponnistelussa. |
120 W tai yli |
II | Rintakipu aiheuttaa vähäisen rajoitteen tavalliseen toimintaan. Rintakipua esiintyy vauhdikkaan kävelyn tai portaiden nousemisen aikana, liikkuessa aterian jälkeen, kylmässä, tuulessa, voimakkaassa tunnetilassa tai ensimmäisinä heräämisen jälkeisinä tunteina. Normaalivauhtisessa kävelyssä rintakipu tulee yli kahden korttelivälin (yli 200 m) jälkeen tai kahden tai useamman kerrosvälin nousun jälkeen. |
80–120 W |
III | Rintakipu aiheuttaa merkittävän rajoitteen tavalliseen toimintaan. Tavallisissa oloissa rintakipu tulee normaalivauhtisessa kävelyssä 1–2 korttelivälin (alle 200 m) matkalla tai yhden kerrosvälin nousussa. |
20–80 W |
IV | Fyysinen rasitus ilman kipua ei ole mahdollista. Rintakipu voi tulla jo levossa. |
Alle 20 W |
Perustutkimukset
- Kliinisen tutkimuksen tulos on yleensä normaali, mutta se voi paljastaa rintakivun vaihtoehtoisen syyn. Lisäksi voidaan todeta liitännäissairauksien, kuten perifeerisen valtimotaudin, sydämen vajaatoiminnan tai toiminnallisen mitraalivuodon, löydöksiä.
- Sepelvaltimotautia epäiltäessä rekisteröidään kaikilta lepo-EKG.
- Rekisteröinnin tulos on usein normaali.
- EKG:ssä voi kuitenkin näkyä sepelvaltimotautiin viittaavina löydöksinä Q-aaltoja, ST-segmentin laskuja, T-inversioita tai haarakatkos.
- EKG:stä on apua myös diagnostisen testin valinnassa.
- Sepelvaltimotautia epäiltäessä suositellaan määrittämään verenpaine sekä tutkimaan veren lipidiarvot, paastoglukoosi, HbA1c-pitoisuus, perusverenkuva, kreatiniinipitoisuus ja harkinnan mukaan ALAT. Tutkittavalta tiedustellaan myös mahdollinen sepelvaltimotaudin sukurasite.
- Thoraxin röntgenkuvaus tehdään, jos se on erotusdiagnostiikassa tarpeellista.
Kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi
- Kliinisellä ennakkotodennäköisyydellä tarkoitetaan sitä, mikä on ahtauttavan sepelvaltimotaudin todennäköisyys kliinisten tietojen perusteella, kun huomioidaan taudin yleisyys väestötasolla.
- Ahtauttava sepelvaltimotauti löytyy nykyisin aiempaa harvemmin potilailta, joita tutkitaan
kliinisen epäilyn vuoksi. Tuoreissa tutkimuksissa ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys on vain noin kolmannes verrattuna aiempiin tutkimuksiin «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T ym. Incorporati...»40, «Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D ym. Impac...»41, «Winther S, Schmidt SE, Rasmussen LD ym. Validation...»42.
- Yleisin tutkimuksen aihe on epätyypillinen rintakipu.
- Oireisen henkilön kliinistä ennakkotodennäköisyyttä voidaan arvioida iän, sukupuolen,
riskitekijöiden lukumäärän ja rintakivun tyypin avulla yli 40 000 eurooppalaisen potilaan
aineistoon perustuvan tiedon pohjalta «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T ym. Incorporati...»40.
- Hengenahdistukseen liittyvä kliininen ennakkotodennäköisyys on samankaltainen kuin epätyypillisessä rintakivussa «Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D ym. Impac...»41.
- Lepo-EKG:ssä näkyvät sepelvaltimotautiin viittaavat löydökset, sydämen ultraäänitutkimuksessa näkyvät sepelvaltimotaudille tyypilliset vasemman kammion supistumishäiriöt ja rintakehän alueen TT-kuvauksessa näkyvä sepelvaltimokalkki ovat merkkejä suurentuneesta sepelvaltimotaudin todennäköisyydestä.
- Oireettoman henkilön FINRISKI-laskuri «FINRISKI-laskuri»1 kertoo todennäköisyyden sairastua sydäninfarktiin tai sepelvaltimotautiin seuraavan 10 vuoden aikana iän, sukupuolen ja yleisimpien riskitekijöiden (tupakointi, suuri kolesterolipitoisuus, verenpaine, diabetes ja sukurasite) perusteella.
- SCORE-laskurilla «SCORE2 ja SCORE2-OP»2 voidaan arvioida, millainen on henkilön valtimotautikuoleman vaara 10 vuoden kuluessa
«Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S ym. 2016 European G...»43.
- Uusimpana on käytössä SCORE2 «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Gui...»44.
- Oireettoman henkilön riskilaskurit soveltuvat hyvin potilaan motivointiin riskitekijöiden hoidossa.
- Kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi auttaa käyttämään oikein sepelvaltimotaudin
diagnostisia tutkimuksia, koska tutkimustuloksen luotettavuus riippuu ahtauttavan
sepelvaltimotaudin kliinisestä ennakkotodennäköisyydestä Bayesin teoreeman mukaisesti
«Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelin...»36
- Ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi potilaan oireiden sekä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden määrän perusteella (ks. kuva «Ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi iän, sukupuolen, oireiden ja riskitekijöiden lukumäärän perusteella»2) «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T ym. Incorporati...»40.
Jatkotutkimukset
- Erittäin pienen kliinisen ennakkotodennäköisyyden (< 5 %) potilailla on todennäköistä, että oireet johtuvat
muusta syystä kuin sepelvaltimotaudista.
- Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on erittäin pieni, ahtauttava sepelvaltimotauti löytyy vain hyvin harvoin ja riski sydäntapahtumalle on pieni (vuotuinen riski < 1 %) «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T ym. Incorporati...»40, «Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D ym. Impac...»41, «Winther S, Schmidt SE, Rasmussen LD ym. Validation...»42, «Foldyna B, Udelson JE, Karady J, ym. Pretest proba...»45.
- Tässä potilasryhmässä väärän positiivisen tuloksen mahdollisuus on suuri, kun käytetään kajoamatonta diagnostista tutkimusmenetelmää, eikä jatkotutkimuksia yleensä tulisi tehdä.
- Oireisella potilaalla voidaan harkita sepelvaltimotaudin sulkemista pois ensisijaisesti sepelvaltimoiden TT-kuvauksella.
- Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden selvittäminen ja neuvonta ovat kuitenkin tarpeen.
- Mikäli ahtauttava sepelvaltimotauti ei ole suljettavissa pois kliinisen ennakkotodennäköisyyden
perusteella (kliininen ennakkotodennäköisyys > 5 %), diagnostiset tutkimukset auttavat selvittämään, onko
oireiden taustalla sepelvaltimotauti.
- Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni (6–15 %), löytyy ennusteen kannalta merkittävä sepelvaltimotauti vain harvoin ja diagnostisia tutkimuksia tulee käyttää harkiten. Sydäntapahtuman riski on pieni (vuotuinen riski < 1 %) «Foldyna B, Udelson JE, Karady J, ym. Pretest proba...»45, «Reeh J, Therming CB, Heitmann M ym. Prediction of ...»46.
- Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut (> 15 %), diagnostisten tutkimusten hyöty on suurin.
- Kajoamattomia tutkimuksia voidaan käyttää myös riskin arvioimiseen ja ohjaamaan hoitopäätöksiä.
- Jos sepelvaltimotauti on todennäköinen tyypillisen oirekuvan perusteella, voidaan diagnoosi tehdä kliinisin perustein, mikäli diagnostisten tutkimusten tulokset eivät vaikuttaisi potilaan hoitoon esimerkiksi, jos revaskularisaatio ei tule kyseeseen liitännäissairauden vuoksi.
- Ennustetta parantava lääkitys ja tarvittaessa oirelääkitys voidaan aloittaa kliinisen
arvion perusteella jo ennen diagnostisten tutkimusten tekemistä.
- Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteita esitetään kuvassa «Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet»3.
- Ahtauttavassa sepelvaltimotautiepäilyssä diagnostisen tutkimuksen tarkemman valinnan tulisi perustua kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän diagnostiikkaan, hoitoon hyvin perehtyneen lääkärin arvioon ja alueelliseen hoitoketjuun tutkimusten saatavuus huomioiden.
- Sepelvaltimotauti voidaan todeta kajoamattomasti sepelvaltimoiden TT-tutkimuksella.
Tutkimuksessa näkyy ahtaumien lisäksi ahtauttamaton sepelvaltimoiden ateroskleroosi.
Runsas sepelvaltimoiden ateroskleroosi on merkki erityisen suuresta valtimotautiriskistä
ahtauman asteesta riippumatta, mikä tulee huomioida riskitekijöiden hoidon tavoitteissa
(ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»10). Ennen revaskularisaatiota keskivaikean ahtauman (50–90 %) hemodynaaminen
merkittävyys tulee yleensä selvittää joko palautuvaa iskemiaa osoittavalla kajoamattomalla
tutkimuksella tai sepelvaltimon sisäisellä painemittauksella.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimus sopii erityisesti ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois, kun kliininen ennakkotodennäköisyys on edellä kuvatun mukaisesti pieni tai suurentunut ja hyvä kuvanlaatu todennäköinen.
- Rasituksen aiheuttama sydänlihasiskemia voidaan selvittää kajoamattomasti kliinisessä
rasituskokeessa EKG-muutosten, rasitusultraäänikuvauksessa näkyvän liikehäiriön tai
sydänlihasperfuusion kuvauksessa näkyvän perfuusiopuutoksen perusteella. Lievät sepelvaltimotautimuutokset,
jotka eivät aiheuta hemodynaamisesti merkittävää ahtaumaa, eivät näy näissä tutkimuksissa,
joten valtimotaudin riskitekijöiden selvittäminen ja neuvonta ovat tarpeen kaikille.
- Sydänlihasiskemian osoitus rasitustestillä sopii ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen, kun kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut tai sepelvaltimotauti on todettu.
- Rasitus-EKG-tutkimuksessa tulee ottaa huomioon väärän negatiivisen löydöksen mahdollisuus erityisesti, jos oireet ovat tyypilliset. Tällöin lisätutkimukset saattavat olla aiheellisia. Ennusteen kannalta merkittävä tauti on kuitenkin epätodennäköinen, jos rasitus-EKG:n löydös on normaali ja virhelähteet huomioidaan.
- Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus mahdollistaa tarkan anatomisen kuvantamisen
ja ahtauman hemodynaamisen merkittävyyden varmentamisen painevaijeritutkimuksella.
- Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus sopii sepelvaltimotaudin toteamiseen ja revaskularisaatiotarpeen arvioimiseen erityisesti, kun potilaalla on tyypillinen elämää rajoittava oireisto, aiemmin todettu sepelvaltimotauti oireilee lääkehoidosta huolimatta tai havaitaan suuren vaaran löydöksiä, kuten tyypillinen rintakipu yhdessä heikentyneen vasemman kammion systolisen toiminnan kanssa.
- Jos sepelvaltimotautia sairastavan potilaan vasemman kammion toiminta on heikentynyt huomattavasti ja oireet ovat pääasiallisesti vajaatoiminnasta johtuvia, on elossa olevan ja infarktoituneen sydänlihaksen erottaminen toisistaan (viabiliteetin kuvantaminen) usein tarpeen revaskularisaatiohoitoa harkittaessa.
Sepelvaltimoiden TT-tutkimus
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimus mahdollistaa sepelvaltimoiden anatomian tarkan kuvantamisen kajoamattomasti laskimoon annettavan varjoaineen avulla.
- Tutkimuksen herkkyys ja negatiivinen ennustearvo ovat erinomaiset (> 95 %) «Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE ym. The perfor...»47.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joillakliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai suurentunut «Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai suurentunut.»A.
- Tutkimusta voidaan harkita ensisijaisena diagnostisena testinä, jos on tarpeen sulkea pois ahtauttava sepelvaltimotauti oireiden aiheuttajana potilailla, joilla on erittäin pieni kliininen ennakkotodennäköisyys.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksesta ei ole hyötyä oireettomilla potilailla seulontatarkoituksessa «Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JA ym. Effect of scr...»48.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen tulkinta vaatii osaamista. Kokemus vähentää erityisesti väärien positiivisten löydösten määrää «Lu MT, Meyersohn NM, Mayrhofer T ym. Central Core ...»49.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen löydökset voivat johtaa tarpeettomiin lisätutkimuksiin
potilailla, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti, runsaasti sepelvaltimokalkkia
tai kuvanlaatu on huono.
- Ahtaumien lisäksi sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa näkyy myös ahtauttamaton sepelvaltimoiden ateroskleroosi, joka ei selitä potilaan oireita. Ennen revaskularisaatiota keskivaikean ahtauman (50–90 %) hemodynaaminen merkittävyys (iskemia) tulee yleensä selvittää joko palautuvaa iskemiaa osoittavalla kajoamattomalla tutkimuksella tai sepelvaltimon sisäisellä painemittauksella.
- Runsas sepelvaltimokalkki vaikeuttaa ahtaumien toteamista ja voi aiheuttaa vääriä positiivisia löydöksiä. 66 %:lla yli 65-vuotiasta miehistä ja 47 %:lla yli 65-vuotiasta naisista on sepelvaltimokalkkia. Tässä ikäryhmässä sepelvaltimoiden TT:n löydösten kliininen merkitys on vähäisempi kuin nuoremmilla «https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx»5, «Lowenstern A, Alexander KP, Hill CL ym. Age-Relate...»50.
- Hyvä kuvanlaatu on luotettavan tutkimuksen edellytys.
- Tutkimusta ei suositella potilaille, joilla on nopea tai epäsäännöllinen syke (runsaat lisälyönnit tai eteisvärinä).
- Myös huomattava ylipaino huonontaa kuvanlaatua.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksella ei toistaiseksi voida luotettavasti osoittaa sepelvaltimostenttien sisäisiä ahtaumia. Ohitussiirteet näkyvät tutkimuksessa hyvin, mutta ahtaumien luotettava toteaminen ei onnistu siirteiden saumakohdissa eikä vastaanottavissa, usein hyvin kalkkisissa suonissa.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimus altistaa potilaan ionisoivalle säteilylle, minkä vuoksi on syytä välttää tarpeettomia tutkimuksia ja käyttää nykyaikaista kuvaustekniikkaa, jolla kuvaus on mahdollista tehdä kohtuullisella «Gimelli A, Achenbach S, Buechel RR ym. Strategies ...»51, 1–4 mSv:n säteilyaltistuksella «Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W ym. Head-to...»52.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa todettu normaali sepelvaltimoanatomia ennustaa pientä
kuoleman- ja valtimotautitapahtuman vaaraa. Suuren vaaran merkkejä sen sijaan ovat
ahtauttava kolmen suonen sepelvaltimotauti, päärunkoahtauma ja ahtauma vasemman eteen
laskevan haaran alkuosassa. Suuren vaaran löydökset voivat olla aiheena sepelvaltimoiden
kajoavaan varjoainekuvaukseen, mikäli revaskularisaatiota harkitaan ennusteen parantamiseksi
«Chow BJ, Small G, Yam Y ym. Incremental prognostic...»53, «Hulten EA, Carbonaro S, Petrillo SP ym. Prognostic...»54.
- Kaikille potilaille, joilla todetaan ahtauttava sepelvaltimotauti, tulee aloittaa ennustetta parantava hoito ja tarvittaessa oireita lievittävä lääkehoito «Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR ym. Initial Inva...»55.
- Runsas sepelvaltimoiden ateroskleroosi on merkki erityisen suuresta valtimotautiriskistä ahtauman asteesta riippumatta, mikä tulee huomioida riskitekijöiden hoidon tavoitteissa (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»10). Toisin kuin kolesterolia alentavalla lääkehoidolla, ASA-lääkityksellä ei näytä olevan ennustevaikutusta potilailla, joilla todetaan sepelvaltimoiden ateroskleroosi, mutta ei ahtauttavaa tautia «SCOT-HEART Investigators., Newby DE, Adamson PD ym...»56, «Sharma A, Coles A, Sekaran NK ym. Stress Testing V...»57, «Chow BJ, Small G, Yam Y ym. Prognostic and therape...»58.
- Sepelvaltimokalkki (CAC-score eli Agatston score) näkyy sepelvaltimoiden TT-kuvauksessa
ilman varjoainetta.
- Sepelvaltimokalkki on merkki ateroskleroosista, mutta pelkän kalkkikuvauksen perusteella ei ole mahdollista todeta tai sulkea pois ahtauttavaa tautia. Kalkkikuvaus tarkentaa ahtauttavan sepelvaltimotaudin todennäköisyyden arviointia kliiniseen arvioon verrattuna «Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T ym. Incorporati...»40. Ainoana menetelmänä se ei kuitenkaan sovellu ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen, eikä sen käyttö valtimotaudin riskin arviossa ole vakiintunut Suomessa.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen käyttöaiheet kroonisen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa:
- Tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla oireisilla potilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on edellä kuvatun mukaisesti pieni tai suurentunut «Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai suurentunut.»A.
- Tutkimusta voidaan harkita ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois oireisilla potilailla, joilla on erittäin pieni kliininen ennakkotodennäköisyys.
- Tutkimusta ei suositella käytettäväksi sepelvaltimoahtaumien toteamiseen potilailla, joilla sepelvaltimotauti on todettu aiemmin tai diagnostinen kuvanlaatu on epätodennäköinen epäsäännöllisen sykkeen tai runsaan sepelvaltimokalkin vuoksi.
Kliininen rasituskoe
- Kliininen rasituskoe eli rasitus-EKG on edelleen käyttökelpoinen diagnostinen testi,
kun epäillään ahtauttavaa sepelvaltimotautia «Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelin...»36. Syynä ovat testin helppous ja hyvä saatavuus.
- Tarjoaa tärkeää tietoa ennusteesta.
- Rasitus-EKG tarjoaa iskemian arvion lisäksi tärkeää informaatiota:
- oireiden yhteydestä rasitukseen
- potilaan suorituskyvystä
- verenpaineen rasitusvasteesta
- sykkeen käyttäytymisestä
- mahdollisista rytmihäiriöistä.
- Rasituskokeen osuvuutta ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa on selvitetty
lukuisissa tutkimuksissa, joissa sen keskimääräinen herkkyys (sensitiivisyys) on ollut
68 % ja spesifisyys 77 % «Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K ym. ACC/AHA 200...»59. Herkkyys on huonompi, noin 40–50 %, jos lähteenä käytetään vain sellaisia
tutkimuksia, joissa niin sanottu valikoitumisharha (referral bias) on huomioitu virhelähteenä
«Task Force Members., Montalescot G, Sechtem U ym. ...»60.
- valikoitumisharha tarkoittaa virhettä, joka syntyy siitä, että tutkittavan todennäköisyys päätyä diagnostiseen koronaariangiografiaan on suurempi positiivisen kuin negatiivisen testituloksen jälkeen.
- Positiivisena tuloksena pidetään vähintään 1 mm:n tasomaista tai alasviettävää ST-välin laskua 0,06–0,08 s J-pisteen jälkeen rasituksen provosoimana «Sovijärvi A, Kettunen R. Kliininen rasituskoe. Kir...»61.
- Diagnostisessa tutkimuksessa tulisi pyrkiä maksimaaliseen, oirerajoitteiseen suoritukseen
ilman anti-iskeemistä lääkevaikutusta. Beetasalpaajalääkitys tauotetaan, ellei sen
käytölle ole muuta välttämätöntä syytä.
- Rasituskokeen väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on syytä ottaa huomioon erityisesti silloin, jos kokeen aikana ilmenee tyypillinen oire, maksimaalista kuormitustasoa ei ole saavutettu (vähintään 85 % laskennallisesta maksimisykkeestä) tai potilaalla on käytössä anti-iskeemisiä lääkkeitä.
- Muutamat poikkeavuudet lepo-EKG:ssä estävät luotettavan iskemian toteamisen, esimerkiksi LVH, LBBB, tahdistettu rytmi, WPW ja huomattavat > 1 mm:n ST-muutokset levossa esimerkiksi digoksiinilääkityksen vuoksi «Laukkanen J, Nieminen T, Savonen K, Kervinen K, Po...»62.
- Väärän positiivisen tuloksen mahdollisuus on suuri, kun ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys on erittäin pieni tai pieni, eikä kliinisen rasituskokeen käyttöä tällöin yleensä suositella «Meinander T, Saraste a, Porela P. Kliininen rasitu...»63, ks. Vältä viisaasti -suositus «Kliininen rasituskoe ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa pienen tai erittäin pienen kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilailla»6.
- Väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on huomioitava erityisesti silloin, jos
potilaan oirekuva on tyypillinen ja ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut.
- Naisilla väärät positiiviset löydökset ovat yleisempiä kuin miehillä.
- Rasituskokeessa tärkeäksi todettuja sepelvaltimotaudin huonoa ennustetta kuvaavia
tekijöitä ovat «Kettunen R, Laukkanen J. Rasituskoe sepelvaltimota...»64
- heikko suorituskyky (alle 5 MET-yksikköä)
- voimakkaat ja laaja-alaiset iskeemiset EKG-muutokset (ST-nousu tai ST-lasku)
- tyypillinen rintakipuoire pienellä kuormalla tai sykkeellä
- vaimea systolisen verenpaineen nousu tai erityisesti verenpaineen lasku
- kammiotakykardia ja -värinä.
- Rasitus-EKG:n käyttöaiheet kroonisessa sepelvaltimo-oireyhtymässä:
- Rasitus-EKG soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut eivätkä poikkeavuudet lepo-EKG:ssä estä iskemian toteamista.
- Tutkimus soveltuu myös ennusteen arvioimiseen ja ohjaamaan hoidon valintaa potilailla,
joilla on todettu sepelvaltimotauti.
- Jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, lääkitystä ei tauoteta.
- Tutkimus soveltuu suoritus- ja työkyvyn arviointiin potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti.
- Toistuvia tutkimuksia ei suositella, ellei potilaan oireissa tai kliinisessä tilassa tapahdu muutoksia.
Sydänlihaksen perfuusion isotooppikuvaus ja PET-kuvaus
- Sydänlihaksen perfuusion isotooppikuvaus tehdään teknetiumleimatulla radioaktiivisella lääkeaineella, joka kertyy sydänlihakseen verenkierron mukaisesti. Tavallisimmat lääkeaineet ovat 99mTc-tetrofosmiini ja -MIBI. Ahtauttava sepelvaltimotauti aiheuttaa paikallisen pienenemän rasituksen aikana annetun merkkiaineen sydänlihasjakaumassa «Hesse B, Tägil K, Cuocolo A ym. EANM/ESC procedura...»65.
- Sydänlihaksen perfuusion PET-kuvaus tehdään radioaktiivisella lääkeaineella, jonka jakauma sydänlihaksessa kuvastaa verenvirtauksen määrää. Ahtauttava sepelvaltimotauti aiheuttaa paikallisesti alentuneen sydänlihaksen verenvirtauksen. Tällä hetkellä sydänlihaksen verenvirtauksen PET-kuvaukseen soveltuvien radiolääkkeiden lyhyt puoliintumisaika rajoittaa tutkimuksen käytön sairaaloihin, joissa on niiden tuotantoon sopiva syklotroni tai generaattori «Sciagrà R, Lubberink M, Hyafil F ym. EANM procedur...»66.
- Isotooppi- ja PET-kuvauksen herkkyys ahtauttavan sepelvaltimotaudin diagnostiikassa on parempi kuin rasitus-EKG:n (87–90 %), mutta sen spesifisyys merkittävän stenoosin suhteen on hieman pienempi kuin rasitusultraäänikuvauksen (70–85 %) «Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE ym. The perfor...»47.
- Isotooppi- ja PET-kuvaus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos tutkittavan fyysinen rasittaminen ei ole mahdollista tai jos potilaalla on eteisvärinä, vasen haarakatkos tai tahdistettu rytmi. Lääkerasitus tehdään yleensä vasodilatoivalla lääkkeellä, kuten adenosiinilla tai regadenosonilla.
- Isotooppitutkimuksella voidaan todeta myös infarktialueet ja mitata sekä vasemman kammion tilavuus että ejektiofraktio.
- PET-tutkimuksella voidaan erottaa elossa oleva sydänlihas infarktin arvesta (viabiliteetin tutkiminen) tutkimalla sydänlihaksen glukoosiaineenvaihduntaa fluorileimatulla fluorodeoksiglukoosilla (FDG).
- Maksimaalisen dynaamisen tai lääkerasituksen jälkeen sydäntapahtuman riski on < 1 %, jos sydänlihaksen perfuusion tulos on normaali. Kohtalainen tai laaja (> 10 % vasemman kammion massasta) sydänlihaksen perfuusiopuutos on suuren vaaran löydös «Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ ym. Impact of ...»67, «Smulders MW, Jaarsma C, Nelemans PJ ym. Comparison...»68, «Shaw LJ, Berman DS, Picard MH ym. Comparative defi...»69.
Rasitusultraäänikuvaus
- Ahtauttava sepelvaltimotauti voidaan rasitusultraäänikuvauksessa todeta iskemian aiheuttaman palautuvan seinämäliikehäiriön perusteella.
- Rasitusultraäänikuvauksen herkkyys on erikoistuneissa keskuksissa sepelvaltimotaudin diagnostiikassa hyvä (85 %), samoin spesifisyys (82 %) «Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE ym. The perfor...»47, «Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A ym. Str...»70.
- Rasitusultraäänikuvaus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos fyysinen rasitus ei ole mahdollinen. Tällöin menetetään fyysisen rasituksen informaatio oireista, verenpaine- ja sykevasteesta sekä suorituskyvystä. Lääkerasitus tehdään yleensä dobutamiinilla, joka suurentaa sykettä, sydänlihaksen supistusvireyttä ja hapenkulutusta.
- Nykyisillä ultraäänilaitteilla ja tarvittaessa ultraäänivarjoaineella tutkimus on diagnostinen suurimmalla osalla potilaista, mutta se vaatii tekijältään osaamista.
- Ultraäänikuvauksella saadaan myös tietoa mahdollisista infarktialueista, sydänlihaksen viabiliteetista sekä sydämen rakenteesta ja toiminnasta (ks. teksti jäljempänä).
- Jos maksimaalisen rasituksen aikana ei todeta iskemiaa, potilaan sydäntapahtuman riski seuraavan vuoden aikana on < 1 %. Laaja-alainen iskemia on suuren vaaran löydös «Smulders MW, Jaarsma C, Nelemans PJ ym. Comparison...»68, «Shaw LJ, Berman DS, Picard MH ym. Comparative defi...»69.
Rasitusultraäänikuvauksen ja isotooppitutkimuksen käyttöaiheet kroonisen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa
- Sydänlihaksen perfuusio- tai rasitusultraäänitutkimukset soveltuvat ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut.
- Iskemiadiagnostiikka on mahdollista myös, jos rasitustesti ei onnistu tai iskemian toteaminen ei ole EKG:n perusteella mahdollista.
- Kuvantaminen soveltuu sydänlihasiskemian toteamiseen ja ohjaamaan hoidon valintaa potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti.
Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus
- Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus mahdollistaa sepelvaltimoiden erittäin tarkan anatomisen kuvantamisen sekä ahtauman hemodynaamisen merkityksen varmentamisen painevaijeritutkimuksen avulla.
- Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus on tarpeen ao. tilanteissa:
- kajoamattomissa tutkimuksissa todetaan suuren vaaran löydöksiä ja viitteet sepelvaltimotaudista
- kajoamattomat tutkimukset eivät ole mahdollisia tai eivät sovellu potilaalle
- revaskularisaatiotarpeen arvioimiseksi.
- Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus ilman edeltäviä kajoamattomia testejä voi
olla aiheellinen seuraavissa tilanteissa:
- potilaalla on sepelvaltimotaudille tyypillinen, elämää rajoittava rintakipu
- tyypillinen rintakipuoire ilmaantuu kevyessä rasituksessa tai levossa (CCS 3–4), tai se on kehittynyt hyvin nopeasti (ns. crescendo angina pectoris)
- potilaalla on elämää rajoittavia oireita optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta
- sepelvaltimotauti on todettu aiemmin
- tyypilliseen rintakipuun liittyy heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta
- ahtauttavan sepelvaltimotaudin osoittamiseksi tai sulkemiseksi pois, jos sepelvaltimotaudin diagnoosi jää kajoamattomien tutkimusten jälkeen epävarmaksi.
Sydämen rakenteen ja toiminnan kuvantaminen
- Sydämen ultraäänikuvauksella arvioidaan sydämen toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja.
- Ultraäänikuvaus tulee tehdä epäiltäessä kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää, jos
- potilaan oireet ja löydökset viittaavat sydämen vajaatoimintaan, läppävikaan (sivuääni), sairastettuun sydäninfarktiin (Q-aallot) tai johonkin muuhun rakenteelliseen sydänvikaan «American College of Cardiology Foundation Appropri...»71
- suunnitellaan kajoavaa hoitoa.
- Ultraäänikuvaus tulee tehdä aina, kun ahtauttava sepelvaltimotauti on todettu, erityisesti vasemman kammion systolisen toiminnan arvioimiseksi.
- Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä ei yleensä aiheuta poikkeavia ultraäänikuvauslöydöksiä, mutta iskemian tai sairastetun infarktin aiheuttamia paikallisia seinämäliikehäiriöitä voidaan havaita. Ne lisäävät sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä.
- Ultraäänikuvauksella voidaan havaita sairauksia ja tautitiloja, jotka voivat aiheuttaa sepelvaltimotautia muistuttavia oireita, kuten läppäviat, sydämen vajaatoiminta ja hypertrofinen kardiomyopatia.
- Ultraäänikuvauksella voidaan todeta sairastetun sydäninfarktin tai kroonisen sydänlihasiskemian aiheuttama vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio < 40 %), joka ennustaa kuolemanvaaraa ja tulevia sydäntapahtumia «Daly CA, De Stavola B, Sendon JL ym. Predicting pr...»72, «Emond M, Mock MB, Davis KB ym. Long-term survival ...»73.
- Sydämen magneettikuvauksella on mahdollista tutkia vasemman kammion systolista toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja sekä todeta infarktiarvet niin sanotulla jälkitehostumatekniikalla. Lääkerasituksen aikana voidaan tunnistaa myös sydänlihasiskemia ja perfuusiohäiriöt, mutta magneettikuvaus ei ole toistaiseksi vakiintunut laajaan kliiniseen käyttöön sepelvaltimotaudin diagnostiikassa.
Mikrovaskulaaritauti
- Mikrovaskulaaritaudissa sydänlihaksen verenvirtausreservi on pienentynyt pienten valtimoiden ja hiussuonten (mikrosirkulaatio) toimintahäiriön vuoksi «Del Buono MG, Montone RA, Camilli M ym. Coronary M...»74.
- Mikrovaskulaaritauti voi esiintyä samanaikaisesti ahtauttavan sepelvaltimotaudin kanssa, mutta se voi myös olla itsenäinen sepelvaltimotaudille tyypillisen rintakivun aiheuttaja.
- Arviot mikrovaskulaaritaudin yleisyydestä vaihtelevat. Suomalaisessa aineistossa mikrovaskulaaritauti todettiin PET-kuvauksessa 4 %:lla kroonisen sepelvaltimotautioireyhtymän epäilyn vuoksi tutkituista potilaista «Stenström I, Maaniitty T, Uusitalo V ym. Frequency...»75. Ahtauttava sepelvaltimotauti löytyi puolestaan 34 %:lta potilasta. Ilman ateroskleroosia mikrovaskulaaritauti on harvinainen.
- Valtimotaudin lisäksi mikrovaskulaaritauti voi olla seurausta eri syistä johtuvista sydänlihassairauksista, ja se on yleinen sydämen vajaatoiminnassa.
- Mikrovaskulaaritaudin diagnoosi perustuu alentuneen sepelvaltimoiden virtausreservin, lisääntyneen sepelvaltimoiden virtausvastuksen tai pienten sepelvaltimoiden säätelyhäiriön osoittamiseen, kun epikardiaalisuonten ahtauma on suljettu pois «Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelin...»36, «Del Buono MG, Montone RA, Camilli M ym. Coronary M...»74.
- Kajoamattomista, kliinisesti käytetyistä sepelvaltimotaudin diagnostisista tutkimuksista
mikrovaskulaaritauti voidaan todeta vain sydänlihasperfuusion PET-kuvauksen avulla
(kun ahtauttava sepelvaltimotauti poikkeavan verenvirtausreservin syynä on suljettu
pois).
- Kajoavia tutkimuksia voidaan tarvittaessa harkita yksilöllisen arvion perusteella.
- Riskitekijöiden hoidon tärkeys korostuu, mikäli oireiden perusteella epäillään mikrovaskulaaritautia
tai mikrovaskulaaritauti on todettu.
- Anti-iskeemisten oirelääkkeiden hyöty on epävarma.
Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän lääkehoito
- Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän lääkehoidon tavoitteena on
- parantaa taudin ennustetta ehkäisemällä sydänperäisiä kuolemia ja sydäninfarkteja
- lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua.
- Jos potilaalla on todettu ateroskleroosi tai krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä, suositellaan statiinilääkitystä.
- Oireettomassa ateroskleroosissa ASA-lääkityksestä ei ole todettu ennustehyötyä «Chow BJ, Small G, Yam Y ym. Prognostic and therape...»58, «McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL ym. Effect of Aspir...»76, «ASCEND Study Collaborative Group., Bowman L, Mafha...»77, «Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R ym. Use of a...»78.
- Jokaisen oireisen, kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavan potilaan lääkitykseen kuuluvat ennustetta parantavat asetyylisalisyylihappo (ASA) tai muut sairaudet huomioiden ADP-reseptorin salpaaja (klopidogreeli) tai antikoagulaatiohoito.
- Oireisille potilaille tulee aloittaa ainakin yksi oireita lievittävä lääke lyhytvaikutteisen nitraatin lisäksi. Ensisijaisia ovat beetasalpaaja ja/tai kalsiumkanavan salpaaja «Giacoppo D, Matsuda Y, Fovino LN ym. Short dual an...»79. Jos oireita vielä on, lisätään lääkitykseen pitkävaikutteinen nitraatti. Lääkkeiden valinnassa on huomioitava muut sairaudet, lääkitykset ja mahdolliset haittavaikutukset. Lääkehoidon vaste tulee tarkistaa seurannassa.
Ennustetta parantava lääkehoito
Dyslipidemioiden hoito
- Jos potilaalla on todettu ateroskleroosi tai krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä, suositellaan statiinia.
- Statiinit parantavat sepelvaltimotautipotilaan ennustetta.
- Statiini aloitetaan kaikille LDL-kolesterolipitoisuudesta riippumatta riittävän tehokkaalla valmisteella ja annoksella.
- Hoitotavoitteen saavuttamiseksi tai haittavaikutusten vähentämiseksi statiiniin voidaan yhdistää etsetimibi tai PCSK9:n estäjä.
- Tehokkaan statiiniannoksen ja etsetimibin yhdistelmällä LDL-kolesterolipitoisuutta
voidaan pienentää yli 50 %.
- Statiinin ja etsetimibin yhteiskäyttöä selvittäneiden satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysissa yhdistelmähoito pienensi statiinimonoterapiaa enemmän kokonais- (27 % vs. 17 %) ja LDL-kolesterolipitoisuutta (39 % vs. 24 %) «Morrone D, Weintraub WS, Toth PP ym. Lipid-alterin...»80.
- Etsetimibi yksinään pienentää kokonaiskolesterolipitoisuutta keskimäärin 13 % ja LDL-kolesterolipitoisuutta 19 % «Pandor A, Ara RM, Tumur I ym. Ezetimibe monotherap...»81.
- Etsetimibimonoterapian vaikutusta päätetapahtumiin ei ole tutkittu.
- Hoitoa PCSK9:n estäjällä voidaan harkita, jos potilaalla on sairastettu sydäninfarkti ja LDL-kolesterolitavoitteesta jäädään selvästi suurimmasta siedetystä statiiniannoksesta ja etsetimibistä huolimatta.
- PCSK9:n estäjillä on hyvä näyttö LDL-kolesterolitason laskusta.
- Alirokumabi ja evolokumabi ovat monoklonaalisia vasta-aineita, jotka annostellaan ihonalaisesti 2–4 viikon välein. LDL-kolesterolitaso laskee noin 60 %.
- Evolokumabi yhdistettynä statiinihoitoon vähensi suuren vaaran sepelvaltimotautipotilailla (81 %:lla aiempi sydäninfarkti) kardiovaskulaaritapahtumia 15 % (NNT = 50) 2 vuoden seurannassa «Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC ym. Evolocumab...»82.
- Alirokumabi yhdistettynä statiinihoitoon vähensi sepelvaltimotautikohtauspotilailla kardiovaskulaaritapahtumia 15 % (NNT = 63) ja kokonaiskuolleisuutta 15 % (NNT = 167) noin 3 vuoden seurannassa «Schwartz GG, Steg PG, Szarek M ym. Alirocumab and ...»83.
- Inklisiraani estää PCSK9-synteesiä. Se annostellaan ihonalaisesti hoidon alussa, 3
kuukauden kuluttua ja sen jälkeen 6 kuukauden välein. LDL-kolesterolitaso laskee noin
50 % «Wright RS, Ray KK, Raal FJ ym. Pooled Patient-Leve...»84.
- Tutkimusnäyttö inklisiraanin ennustevaikutuksesta puuttuu toistaiseksi.
- Ennen PCSK9:n estäjän käytön aloittamista tulee arvioida riskitekijöiden hoidon toteutuminen
kokonaisuutena ja tarvittaessa korjata merkittävimpiä ongelmia.
- Lääkehoitoon sitoutuminen tulee varmistaa.
- Potilaan kokonaisennuste tulee ottaa huomioon.
Antitromboottiset lääkkeet
- Oireettomassa ateroskleroosissa ASA-lääkityksestä ei ole todettu ennustehyötyä «Chow BJ, Small G, Yam Y ym. Prognostic and therape...»58, «McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL ym. Effect of Aspir...»76, «ASCEND Study Collaborative Group., Bowman L, Mafha...»77, «Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R ym. Use of a...»78.
- Jokaisen oireisen, kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavan potilaan lääkitykseen kuuluvat ennustetta parantava asetyylisalisyylihappo (ASA) tai muut sairaudet huomioiden ADP-reseptorin salpaaja (klopidogreeli) tai antikoagulaatiohoito.
- ASA-annos on yleensä 100 mg/vrk.
- Klopidogreeli on todettu ASAn kanssa vähintään yhdenveroiseksi «CAPRIE Steering Committee.. A randomised, blinded,...»85, ja sitä käytetään ASAlle allergisille.
- Muilla valtimotautipotilailla (krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä ja aivoverenkiertohäiriö tai perifeerinen valtimotauti tai diabetes), ASAn tilalla voi harkita pysyvää klopidogreelilääkitystä.
- ASAn ja toisen antitrombootin yhteiskäyttöä voidaan harkita kardiologin ohjeistamana.
- Pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2) tai tikagrelorin (60 mg x 2) yhteiskäyttöä
sekundaaripreventiossa
- on hyödyllistä harkita hyvin suuren iskemiavaaran potilaille
- voidaan harkita suuren iskemiavaaran potilaille, joilla ei ole merkittävää vuotoriskiä «Bhatt DL, Fox KA, Hacke W ym. Clopidogrel and aspi...»86, «Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW ym. Twelve or 30 mon...»87, «Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M ym. Long-term use of ...»88.
- Pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2) tai tikagrelorin (60 mg x 2) yhteiskäyttöä
sekundaaripreventiossa
- Sepelvaltimon pallolaajennuksen tai stenttauksen jälkeen ASAn ja klopidogreelin yhdistelmää
käytetään määräaika, yleensä 1–12 kuukautta. Tämän lääkeyhdistelmän keston määrittää sepelvaltimotoimenpiteen tehnyt
lääkäri huomioiden tromboosiriskin ja toisaalta vuotoriskin «Giacoppo D, Matsuda Y, Fovino LN ym. Short dual an...»79, «Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW ym. Twelve or 30 mon...»87, «Cassese S, Byrne RA, Tada T ym. Clinical impact of...»89.
- Mikäli suunnitellun hoidon toteuttamisessa tulee ongelmia, on syytä konsultoida kardiologia.
- Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG) jälkeen yleensä ASA (tai klopidogreeli ASA-allergisille) on riittävä.
- Jos eteisvärinää sairastavalle tehdään pallolaajennus, suositellaan käytettäväksi suoraa antikoagulanttia, johon liitetään klopidogreeli määräajaksi «Lopes RD, Hong H, Harskamp RE ym. Safety and Effic...»90.
- ASAn (tai ADP-reseptorin salpaajan) pitkäaikaiskäyttö on haitallista antikoagulanttia käyttävillä kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavilla, koska se lisää heillä verenvuotoja ilman lisähyötyä «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»91.
Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät
- ACE:n estäjät parantavat ennustetta kroonista sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio ≤ 40 %) «Lopes RD, Hong H, Harskamp RE ym. Safety and Effic...»92, «McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD ym. ESC Guide...»93.
- Jos vasemman kammion toiminta on normaali, ACE:n estäjät parantavat ennustetta potilailla, joilla sydäntapahtuman riski on suuri.
- ACE:n estäjä tulisi aloittaa kaikille kroonista sepelvaltimotautia sairastaville potilaille, joilla on hypertensio tai diabetes.
- Pienen riskin potilailla ennustehyödystä ei ole varmaa tutkimusnäyttöä, joten ACE:n estäjähoidon hyödyt ja haitat tulee miettiä tapauskohtaisesti.
- Jos potilas ei siedä ACE:n estäjää, voidaan käyttää angiotensiini II -reseptorin salpaajia «Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committ...»94, «Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ ym. Valsarta...»95, vaikka tutkimusnäyttö niiden hyödystä kroonisessa sepelvaltimotaudissa on vähäinen vasemman kammion toiminnan ollessa normaali.
Diabeteslääkkeet
- Ennustetta parantavaa SGLT2:n estäjää tai GLP1-reseptoriagonistia suositellaan käyttämään
ensilinjan lääkehoitona sepelvaltimotautipotilaille «Cosento F, Grant P, Aboyans V ym. , ESC Scientific...»96, joilla diagnosoidaan tyypin 2 diabetes.
- SGLT2:n estäjistä empagliflotsiini ja kanagliflotsiini vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia siten, että empagliflotsiini vähentää kardiovaskulaari- ja kokonaiskuolleisuutta ja kanagliflotsiini sydäninfarkteja tyypin 2 diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla «SGLT2-estäjistä empagliflotsiini ja kanagliflotsiini vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia siten, että empagliflotsiini vähentää kardiovaskulaari- ja kokonaiskuolleisuutta, ja kanagliflotsiini vähentää sydäninfarkteja tyypin 2 diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla.»A .
- SGLT2:n estäjät vähentävät sydämen vajaatoiminnasta johtuvan sairaalahoidon tarvetta «Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I ym. SGLT2 inhibitor...»97, «Cosentino F, Cannon CP, Cherney DZI ym. Efficacy o...»98.
- GLP1-reseptoriagonistit (dulaglutidi, liraglutidi ja semaglutidi) vähentävät sydän- ja verisuonitapahtumia diabetesta sairastavilla sepelvaltimotautipotilailla «GLP1-reseptoriagonistit (dulaglutidi, liraglutidi ja semaglutidi) vähentävät sydän- ja verisuonitapahtumia diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla.»A.
- Metformiinia jo käyttävälle diabeetikolle näitä lääkkeitä suositellaan toisen linjan lääkehoitona.
Oireita lievittävä lääkehoito
Beetasalpaajat
- Beetasalpaajat vähentävät iskemiaa, lievittävät tehokkaasti oireita «Giacoppo D, Matsuda Y, Fovino LN ym. Short dual an...»79, «Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T ym. Meta-ana...»99 ja ovat ensisijainen valinta anti-iskeemiseksi lääkkeeksi.
- Beetasalpaajilla ei ilmeisesti ole ennustetta parantavaa vaikutusta kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavilla, joiden vasemman kammion funktio on normaali «Beetasalpaajilla ilmeisesti ei ole ennustetta parantavaa vaikutusta vakaata sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla, joiden vasemman kammion funktio on normaali.»B.
- Merkittävässä vasemman kammion toimintahäiriössä (ejektiofraktio ≤ 40 %) beetasalpaajien ennustehyödystä on hyvä tutkimusnäyttö «Thompson PL. Should ß-blockers still be routine af...»100.
- Sairastetun sydäninfarktin jälkeen beetasalpaajien pitkäaikaiskäyttöä tulee harkita
ennustetta parantavan hyödyn vuoksi «Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidel...»101.
- Pitkäkestoisesta beetasalpaajahoidosta ei ole osoitettu ennustehyötyä, kun sepelvaltimotautikohtauksesta on kulunut yli 1 vuosi, vasemman kammion toiminta on normaali ja kyseessä on pienen riskin potilas «Pitkäkestoisesta beetasalpaajahoidosta ei ole osoitettu ennustehyötyä, kun sepelvaltimotautikohtauksesta on kulunut yli 1 vuosi, vasemman kammion toiminta on normaali ja kyseessä on pienen riskin potilas.»C.
Sykettä hidastavat kalsiumsalpaajat
- Verapamiilia tai diltiatseemia voidaan käyttää iskemiaa lievittävinä lääkkeinä, jos beetasalpaajat eivät sovi, mutta niiden ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä.
- Sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia ei bradykardia- ja AV-johtumishäiriövaaran vuoksi tule yhdistää beetasalpaajahoitoon.
- Sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia ei tule käyttää, jos vasemman kammion systolinen toiminta on heikentynyt.
Dihydropyridiinit
- Dihydropyridiiniryhmän kalsiumsalpaajaa voidaan käyttää sepelvaltimotautipotilaan verenpaineen hoidossa tai anti-iskeemisenä lääkkeenä etenkin beetasalpaajaan yhdistettynä «Husted SE, Ohman EM. Pharmacological and emerging ...»102.
- Laajempaa näyttöä ennustehyödyistä ei ole.
Lyhytvaikutteiset nitraatit
- Kielenalustablettina (glyseryylinitraatti) tai -suihkeena (isosorbididinitraatti) annosteltava lyhytvaikutteinen nitraatti määrätään kaikille sepelvaltimotautipotilaille käytettäväksi tarvittaessa.
- Lyhytvaikutteisia nitraattivalmisteita käytetään lievittämään rintakipua tai ehkäisevästi ennen rasitusta.
Pitkävaikutteiset nitraatit
- Nitraatteja voidaan harkita lievittämään rasitusrintakipuoiretta, jos beetasalpaajasta ja/tai kalsiumkanavan salpaajasta ja lyhytvaikutteisesta nitraatista huolimatta potilaalla on edelleen oireita.
- Nitraattitoleranssin välttämiseksi suositellaan lääkkeen annostelua siten, että vuorokauteen tulee vähintään 10 tunnin jakso ilman nitraattivaikutusta.
Revaskularisaatiotarpeen arviointi ja hoidon valinta kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavalla
- Jos potilas oireilee optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta tai kajoamattomissa tutkimuksissa
(rasitus-EKG, perfuusiotutkimus, sepelvaltimoiden TT) todetaan ennustetta huonontavia
löydöksiä, potilas tulee kuvantaa sepelvaltimoiden kajoavalla varjoainekuvauksella.
- Ennen toimenpidettä potilaalle tulee kertoa toimenpiteen riskit, mahdollisten löydösten merkitys sekä hoitovaihtoehdot.
- Revaskularisaatio pyritään toteuttamaan oikea-aikaisesti varjoainekuvauksen löydösten perusteella tarvittaessa lisämittauksia hyödyntäen. Oireiden lisäksi revaskularisaatiota puoltavat kajoamattomissa tutkimuksissa todetut huonoon ennusteeseen viittaavat löydökset.
- Jos potilas on optimaalisella lääkehoidolla oireeton tai vähäoireinen, revaskularisaatiohoidolla
ei saavuteta ennusteellista merkitystä eikä oirehyötyä «Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR ym. Initial Inva...»55, «Laukkanen JA, Kunutsor SK. Revascularization versu...»103, «Navarese EP, Lansky AJ, Kereiakes DJ ym. Cardiac m...»104, «Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD ym. Myocardial I...»105.
- Kajoavia tutkimuksia ja hoitoa puoltavat oireet, jotka haittaavat jokapäiväistä elämää asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta. Revaskularisaatio ei paranna potilaan ennustetta, mutta sillä saadaan lisähyötyä oireiden hoidossa «Vakaassa sepelvaltimotaudissa revaskularisaatio ei paranna ennustetta, mutta se voi auttaa oireiden hoidossa. Revaskularisaatio on suositeltavaa silloin, kun potilaan oireisto on normaalia elämää rajoittava tehokkaasta lääkehoidosta huolimatta.»A.
- Revaskularisaatiota tulee harkita, jos todetaan matala ejektiofraktio. Laaja iskemia-alue puoltaa revaskularisaatiota hoitomuotona.
- Varjoainekuvauksessa nähtävien ahtaumien merkityksen arvioinnin perusteena tulee yleensä
olla iskemianäyttö joko kajoamattomien tutkimusten tai kajoavan painevaijeritutkimuksen
perusteella.
- Varjoainekuvauksen yhteydessä on mahdollista tehdä merkittävien ahtaumien pallolaajennus ja stentin asennus.
- Potilaan sydänsairauden (esim. mahdollisen läppävian) laajuuden tulee olla kattavasti selvitetty ennen revaskularisaatiohoidon valintaa.
- Revaskularisaatiohoidon valintaan (PCI vs. CABG, Coronary Artery Bypass Grafting,
sepelvaltimo-ohitusleikkaus) vaikuttavat useat eri tekijät:
- sepelvaltimotaudin vaikeusaste ja sepelvaltimoiden anatomia
- leikkausriski (EUROSCORE II, STS)
- liitännäissairaudet
- ikä.
- Jos sepelvaltimoahtaumien anatomia on ennusteellisesti merkittävä, on syytä neuvotella
sydänkirurgin kanssa ennen hoitopäätöksen tekemistä.
- Tarvittaessa taudin vaikeusasteen arvioinnissa voidaan käyttää SYNTAX scorea (ks. «http://syntaxscore.org/calculator/start.htm»6 ja laskuri «http://syntaxscore.org/calculator/syntaxscore/frameset.htm»7) «Task Force Members., Montalescot G, Sechtem U ym. ...»60, «Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A ym. 2018 ESC/EA...»106.
- Päärunkoahtauman hoitomuodon valintaan vaikuttaa sepelvaltimotaudin vaikeusaste ja ahtauman anatomia. SYNTAX scoren ollessa matala ≤ 22 ovat sekä PCI että ohitusleikkaus sopivia hoitovaihtoehtoja. Taudin vaikeusasteen kasvaessa (SYNTAX score > 22) on ohitusleikkaus parempi hoitovaihtoehto.
- Revaskularisaatiohoidon valinnassa tulee huomioida mahdolliset sydämen läppien sairaudet (ahtauma tai vuoto), vasemman kammion funktio ja aortan tilanne sekä mahdolliset liitännäissairaudet, kuten diabetes, keuhkosairaudet, aiemmat aivoverenkiertohäiriöt sekä merkittävät munuaissairaudet.
- Diabeetikoilla kolmen suonen taudin hoidoksi suositellaan yleensä ohitusleikkausta. Monisuonitautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkaus vähentää kuolleisuutta ja uusintatoimenpiteiden tarvetta verrattuna lääkestenteillä tehtäviin sepelvaltimotoimenpiteisiin «Diabeetikoilla 3-suonen taudin hoidoksi suositellaan pääsääntöisesti ohitusleikkausta. Monen suonen tautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkaus vähentää kuolleisuutta ja uusintatoimenpiteiden tarvetta verrattuna lääkestenteillä tehtäviin sepelvaltimotoimenpiteisiin.»A.
- Revaskularisaatiomenetelmää arvioitaessa huomioidaan myös revaskularisaation kattavuus.
- Jos kardiologille ja sydänkirurgille jää epävarmuutta potilaan parhaasta hoitovaihtoehdosta, erityisen ongelmallisten potilaiden asiat käsitellään kokouksessa, jossa kokonaisvaltaiseen arvioon tarvittavien erikoisalojen lääkärit (toimenpidekardiologit, sydänkirurgit, kliiniset kardiologit, sydänanestesiologit) suunnittelevat potilaalle parhaan hoitovaihtoehdon konsultoiden tarvittaessa muita erikoisaloja.
- Hoitopäätös tehdään yhdessä potilaan kanssa keskustellen.
PCI
- Painevaijerimittaus auttaa tarvittaessa tunnistamaan hemodynaamisesti merkittävän ahtauman «Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH ym. Fractional fl...»107. Rajapintaisen ahtauman arviointi painevaijerilla kohdentanee PCI-toimenpiteet paremmin.
- PCI-toimenpiteissä käytetään yleensä moderneja lääkestenttejä.
- Perustelluissa tapauksissa (lisääntynyt vuotoriski tai pieni restenoosiriski) lääkepallon käyttö lääkestentin sijaan voi olla aiheellista, mutta vertailevat tutkimukset lääkeainestentteihin puuttuvat.
Sepelvaltimo-ohitusleikkaus
- Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen päädyttäessä:
- LITA-LAD-ohitetta on pyrittävä käyttämään aina, kun se on mahdollista.
- Nuorille potilaille suositellaan molempien ITA-ohitteiden käyttöä.
- Värttinävaltimoa kannattaa käyttää muiden kriittisten stenoosien hoidossa «Authors/Task Force members., Windecker S, Kolh P y...»108.
- Siirteinä pyritään suosimaan valtimosiirteitä.
- Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus voidaan toteuttaa joko sydän-keuhkokoneen avulla tai lyövän sydämen tekniikalla (OPCAB). Jälkimmäisestä on etua, jos aortta on kalkkeutunut.
- Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkitysten tauotuksesta päätetään potilaskohtaisesti ja paikallisesti.
- ASA-lääkitystä jatketaan yleensä leikkaukseen saakka.
- LITA-LAD-ohitetta on pyrittävä käyttämään aina, kun se on mahdollista.
Työ- ja toimintakyvyn arviointi
- Työkyvyn arvioinnissa tarvitaan erikoissairaanhoidon spesifistä osaamista lisätutkimuksineen ja työterveyshuollon tuntemusta työolosuhteista.
- Anamnestinen haastattelu on hyvin oleellinen. Suoriutuminen tasamaakävelystä, ylämäessä
tai portaissa noususta ja päivittäisistä toiminnoista kuvaa toimintakykyä.
- Suoriutumista arvioidaan CCS-luokituksella, ks. taulukko «Rintakivun luokittelu Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) mukaan ...»3.
- Perustutkimus on kliininen, työjohteinen ja oirerajoitteinen kliininen rasituskoe, jota täydennetään tarvittavin tutkimuksin. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kävelymattotestiä tai yläraajaergometriaa.
- 6 minuutin kävelytesti on käyttökelpoinen erityisesti voinnin arvioimisen ja liikunnallisen kuntoutuksen suunnittelun osana sekä potilaan rohkaisemisessa liikkumiseen.
- Työkyvyn arvioimiseksi kliinisessä rasituskokeessa kokonaissuorituskyky ilmoitetaan tavallisimmin 3–4 viimeisen rasitusminuutin työn keskiarvona (W), joka suhteutetaan iän ja koon mukaiseen viitearvoon.
- Metabolisten ekvivalenttien (MET) käyttö selkeyttää työn ja aineenvaihdunnallisen kuormittavuuden välistä vertailua. Työtehtävistä ja ammateista on valmiina MET-tasoina kuvattuja kuormittavuustuloksia (ks. lisätietoa «Sydänpotilaan toimintakyvyn tutkiminen»3).
- Työssä käyviltä on tärkeää selvittää arjessa pärjäämisen lisäksi selviytymistä tyypillisistä
työtehtävistä.
- Psyykkinen tilanne ja henkinen stressi voivat heikentää sopeutumista kuormittaviin tilanteisiin.
- Sepelvaltimotautipotilaiden työ- ja toimintakykyyn vaikuttavat merkittävästi sairauden komplikaatiot, kuten rytmihäiriöalttius tai sydämen vajaatoiminta.
- Ammatilliset vaatimukset on otettava huomioon erityisesti fyysisesti raskaissa tai fyysistä reagointia vaativissa tehtävissä.
- Ammattikuljettajat ovat erityisryhmä.
- TRAFICOM päivittää kansallisia ohjeita ajoterveydestä. Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus
muista kuin tilapäisistä yli 6 kuukautta jatkuvista ajoterveysrajoituksista koskien
kaikkia hoitotilanteita «https://www.traficom.fi/fi/liikenne/tieliikenne/terveydenhuollon-ammattilaisille»8.
- Ks. TRAFICOM Ajoterveyden arviointiohjeet terveydenhuollon ammattilaisille «https://www.traficom.fi/fi/saadokset/ajoterveyden-arviointiohjeet-terveydenhuollon-ammattilaisille»9. Ryhmän 1 ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on rintakipuja levossa, vähäisessä rasituksessa tai henkisen paineen alaisena (CCS-luokka 4), (ks. Käypä hoito -suositus Sairauspoissaolon tarpeen arviointi «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi»13, «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -...»109).
- Ryhmän 2 ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on sydänoireita tasamaakävelyssä
tai henkisen paineen alaisena (CCS-luokat 3–4).
- CCS-luokka 2 vain kardiologin arvion perusteella.
Työhön paluu ja ammatillinen kuntoutus
- Työterveyshuollossa seurataan ja tuetaan potilaan työkykyä.
- Työtä on joskus mahdollista muokata voinnin huonontuessa yhteistyössä työnantajan kanssa. Tästä huolimatta sairauspoissaolo on joskus tarpeen.
- Jos sairausloma pitkittyy yli 90 päivän, potilaalla on velvollisuus toimittaa Kelaan työterveyshuollossa laadittava selvitys työhön paluun mahdollisuuksista. Muuten sairauspäivärahan maksaminen Kelasta päättyy.
- Osasairauspäivärahalla voidaan tukea työhön palaamista määräaikaisella 40–60-prosenttisella työajalla.
- Työeläkevakuuttaja tai Kela voi tukea entiseen tai uuteen työhön paluuta ammatillisena kuntoutuksena työkokeilulla.
- Uudelleenkoulutus tai elinkeinotuki ammatillisena kuntoutuksena voi myös olla mahdollista, ellei paluu entiseen työhön onnistu.
- Työhön paluuta tukevat interventiot saattavat hyödyttää työhön paluuta 6 kuukauteen saakka, mutta ei sen jälkeen «Hegewald J, Wegewitz UE, Euler U ym. Interventions...»110. Kansainvälisessä katsauksessa oli mukana myös psykologisia interventioita, mutta toisaalta työhön ei tutkimuksissa ollut tehty muutoksia.
- Työhön paluuta tukeviin toimiin tulee kiinnittää huomiota.
- Suomalaisessa tutkimuksessa «Lautamäki A, Gunn JM, Airaksinen KEJ ym. Permanent...»111 todettiin, että jopa 27 % alle 50-vuotiaista jää työkyvyttömyyseläkkeelle vuoden kuluttua sairastumisesta.
- Preventioon on hyvä kiinnittää huomiota.
- Huono sosioekonominen asema yhdistettynä sydänsairauteen aiheuttaa riskin ohjautua työelämän ulkopuolelle sairastumisen jälkeen «Virtanen M, Lallukka T, Ervasti J ym. The joint co...»112.
Seuranta
- Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän hoidon ja seurannan tavoitteena on vähentää oireyhtymään liittyvää kokonaiskuolleisuutta, sairaalahoidon tarvetta ja iskeemisiä valtimotapahtumia koko valtimopuuston alueella (ks. Käypä hoito -suositukset Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»4, «Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. S...»1, Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»14, «Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomal...»113, Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»10, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»114) sekä ylläpitää ja parantaa potilaan suorituskykyä ja elämänlaatua.
- Diagnoosin jälkeen kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän hoito ja säännöllinen seuranta jatkuvat loppuelämän ajan myös sairauden oireettomassa vaiheessa.
- Seurannan avulla pyritään varmistamaan ennusteeseen vaikuttavan lääkehoidon, omahoidon ja asetettujen hoidon tavoitteiden toteutuminen sekä toteamaan mahdolliset hoidon haittavaikutukset.
- Hoidon jatkuvuudesta on huolehdittava erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä.
- Potilaalle tulee kirjata yksilöllinen hoito- ja seurantasuunnitelma sydänvalmennuksen toteuttamista varten.
- Seurantakäynneillä arvioidaan potilaan oireet (CCS- ja NYHA-luokka) ja verenpaineen kotimittausten tulokset sekä määritellään lipidiarvot, HbA1C ja lääkitykseen liittyvät turvakokeet. Samalla tulee selvittää myös potilaan ruokailu-, liikunta- ja tupakointitottumukset ja arvioida psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia ja voimavaroja (esimerkiksi mahdollista masennusta, ahdistusta ja kuolemanpelkoa).
- Akuutin sepelvaltimokohtauksen sekä elektiivisen revaskularisaation jälkeen sydämen ultraäänitutkimus tulee kontrolloida, jos on todettu merkittävä vasemman kammion systolisen toiminnan häiriö.
- Seurannassa sydämen ultraäänitutkimusta tulee harkita potilailla, joilla kliinisin perustein epäillään sydämen vajaatoimintaa, todetaan suurentunut BNP-pitoisuus tai selvästi poikkeava EKG-löydös viittaa sydämen vajaatoimintaan (ks. Käypä hoito -suositus Sydämen vajaatoiminta «Sydämen vajaatoiminta»15, «Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suom...»115)
- Maksimaalisella rasituskokeella voidaan arvioida jäännösiskemian esiintymistä revaskularisaation jälkeen tai oireiden uusiessa. Rasituskokeesta saatua tietoa voidaan käyttää apuna potilaan toimintakyvyn arvioinnissa ja liikunnallisen kuntoutuksen ohjauksessa. Koe tehdään optimoidun lääkehoidon aikana ilman lääketauotuksia.
- Seurannan yhteydessä on tärkeää kiinnittää huomiota myös oireyhtymään yleisesti liittyvien liitännäissairauksien, kuten sydämen vajaatoiminnan, rytmihäiriöiden, diabeteksen, ylipainon, uniapnean ja depression esiintymiseen (Ks. Käypä hoito -suositukset Sydämen vajaatoiminta «Sydämen vajaatoiminta»15, «Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suom...»115, Eteisvärinä «Eteisvärinä»16, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»116, Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»7, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»11, Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»13, Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»17, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Kä...»117 ja Depressio «Depressio»12, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»29).
- Seurantatiheyteen ja seurantatutkimusten laajuuteen vaikuttavat potilaan yksilöllinen
arvio ja oireyhtymään liittyvät liitännäissairaudet.
- Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän diagnoosin, elektiivisen sepelvaltimotoimenpiteen ja akuutin sepelvaltimokohtauksen jälkeen suositellaan seurantakäyntien järjestämistä tiheämmin ensimmäisen vuoden aikana tai hoito-ongelmissa ja tämän jälkeen vähintään vuosittain.
- Potilaalla tulee olla tieto, kuinka päästä oireiden uusiutuessa tai vaikeutuessa viiveettä
hoidon arvioon joko yleislääkärin tai kardiologin vastaanotolle.
- Mikäli oire uusii revaskularisaation jälkeen vuoden kuluessa, tulee kardiologia konsultoida herkästi.
- Seuranta ja riskitekijöihin vaikuttaminen kattavan sydänvalmennuksen avulla edellyttää
terveydenhuollon ammattilaisten moniammatillista yhteistyötä ja alueellisesti rakennettavia
kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän suunnitelmallisia palvelu- ja hoitoketjuja, joissa
hoito voidaan toteuttaa potilaan yksilöllisen tarpeen mukaisesti.
- Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vastaanottokäynteihin perustuvaa hoitoketjua voidaan täydentää ja osin korvata digitaalisilla hoitopoluilla. Digitaaliset hoitopolut soveltuvat erityisen hyvin potilasohjaukseen ja omahoidon tukemiseen. (ks. Terveyskylä «https://www.terveyskyla.fi/»10)
- Liikunnallinen sydänkuntoutus on oleellinen osa sydänvalmennusta ja kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien omahoitoa, koska sillä voidaan vaikuttaa sairautta pahentaviin riskitekijöihin «Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-base...»33, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»34, «Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelin...»36, «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary preve...»118, «Pelliccia A, Sharma S, Gati S ym. 2020 ESC Guideli...»119. Liikunnan ja liikunnallisen sydänkuntoutuksen merkitystä on kuvattu lisätietoaineistossa Sepelvaltimo-oireyhtymä ja liikunta «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä ja liikunta»2.
- Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastaville.
- Influenssarokote voidaan antaa ilman varoaikaa sairastetun sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen.
- Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastaville «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/rokotteet-a-o/pneumokokkirokotteet/riskiryhmien-pneumokokkirokotukset»11
- Seurannassa on tärkeää motivoida ja sitouttaa potilas pitkäaikaisen sairauden hoitoon. Ks. kohta Riskitekijöihin vaikuttaminen kattavan sydänvalmennuksen avulla «A1»2.
- Psykososiaalinen tuki tulee huomioida osana kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavan
seurantaa.
- Psykososiaalisista interventioista on jonkin verran näyttöä sydänperäisen kuolleisuuden vähentämisestä ja psyykkisten oireiden lieventymisestä «Richards SH, Anderson L, Jenkinson CE ym. Psycholo...»120.
- Psykososiaaliset riskitekijät tulee seurannassa ottaa huomioon ja pyrkiä vaikuttamaan niihin «Psyykkinen kuormitus sepelvaltimotaudin riskitekijänä»5.
- Seksuaaliterveyden tukeminen tulee huomioida osana kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää
sairastavan seurantaa.
- Sepelvaltimotautipotilaan riskitekijöiden tehokkaalla hoidolla voidaan vaikuttaa myönteisesti seksuaaliterveyteen «Rusiecki L, Zdrojowy R, Gebala J ym. Sexual health...»121, «Dursun M, Cimen S, Sulukaya M ym. The predictive v...»122, «Kalka D, Gebala J, Rusiecki L ym. Relation of Post...»123.
- Sepelvaltimotautipotilaat odottavat lääkärin tai hoitajan ottavan puheeksi seksuaaliterveyteen liittyvät asiat vastaanottokäynneillä «Rusiecki L, Zdrojowy R, Gebala J ym. Sexual health...»121, «Ghanbari Afra L, Taghadosi M, Gilasi HR. Relations...»124.
- Ks. lisätietoa Sepelvaltimotautipotilaan seksuaaliterveys «Sepelvaltimotautipotilaan seksuaaliterveys»7.
Arviointikriteerit
- Alueellisten hoitoketjujen laatua ja vaikuttavuutta tulee arvioida ja parantaa sepelvaltimotaudin kansallisesta laaturekisteristä saatavan tiedon avulla.
- Laadun ja vaikuttavuuden seuranta tulee sisällyttää kaikkiin sydänvalmennusohjelmiin, ja niitä tulee jatkuvasti kehittää saadun tiedon perusteella.
- Alueelliseen hoidon ja seurannan toteutumisen arvioon voidaan käyttää sähköisistä potilaskertomusjärjestelmistä, esimerkiksi Duodecimin päätöksentuki, EBMEDS -palvelusta, saatavaa tietoa.
- Arviointikriteereitä ovat
- oikea-aikainen hoito
- jatkotutkimusten oikea kohdentuminen
- optimaalisen hoitomuodon valinta.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä -suosituksen historiatiedot «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»8
Puheenjohtaja:
Pekka Porela, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; TYKS, Sydänkeskus, Turku
Kokoava kirjoittaja:
Heidi Mahrberg, fysioterapeutti; Tays Sydänsairaala Oy, Suomen Sydänfysioterapeutit ry
Työryhmän jäsenet:
Oili Junttila, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Limingan terveyskeskus, kliininen opettaja; OY
Erkki Ilveskoski, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; TAYS, Sydänsairaala
Kari Kaikkonen, LT, kardiologian erikoislääkäri; OYS Sydän-osaamiskeskus, Oulu
Tomi Kaukonen, LL, kardiologian erikoislääkäri; Tampereen Sydänsairaala
Johanna Keränen, sairaanhoitaja; PPSHP, OYS Sydän-osaamiskeskus
Jari Laukkanen, professori, kardiologian erikoislääkäri; Keski-Suomen sairaanhoitopiiri ja Itä-Suomen yliopisto
Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, aluehallintoylilääkäri; Etelä-Suomen aluehallintovirasto, (Käypä hoito -toimittaja)
Eliisa Mäenpää, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri; Suomen Terveystalo
Pertti Pasanen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Kainuun sote-kuntayhtymä, Suomussalmen terveysasema
Helena Rajala, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; HUS Sydän- ja keuhkokeskus, kardiologian linja
Antti Saraste, professori, kardiologian erikoislääkäri; TYKS, Sydänkeskus, Turku
Antti Valtola, LT, dosentti, ylilääkäri, sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri; KYS Sydänkeskus
Aija Vatanen, kardiologian erikoislääkäri; KYS Sydänkeskus
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 28.6.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä
Erkki Ilveskoski: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Bayer, Astra Zeneca. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Cardirad Oy, Abbott Oy.
Oili Junttila: Tutkimusrahoitus: Boehringer Ingelheim. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: GPF ry, hallituksen jäsen; lääkäriliiton Oulun paikallisosaston hallituksen jäsen.
Kari Kaikkonen: Sivutoimet: kardiologi; Oulun Sydänkeskus. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Roche diagnostics, Sanofi Oy, Vifor Pharma. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Amgen, Bayer, Boehringer-Ingelheim. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Kardiologinen Seura; hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: Osakeomistus, Ab Hur Oy.
Tomi Kaukonen: Sivutoimet: Invasiivikardiologi; Helsingin Sydänsairaala. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Cardirad Oy. Muut sidonnaisuudet: Angio-One Oy, omistaja.
Johanna Keränen: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Sydänliitto, TULPPA-verkkovalmennus hankkeessa asiantuntijana, Boehringer Ingelheim, Amgen, Pfizer, Novartis. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen kardiologiset hoitajat, hallitus. Ohjaushankkeet: PoPSote hanke, Asiakkaan ja ammattilaisen digipalvelut osahanke.
Jari Laukkanen: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Sydäntutkimussäätiö.
Heidi Mahrberg: Sivutoimet: Toiminimi Heidi Mahrberg; yksityisvastaanotto, Tays Sydänsairaalalla. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Sydänliitto ry, Karpatiat ry, Sydän-Suomen alue ry (ent. Hämeenmaan Sydänpiiri), Uudenmaan Sydänpiiri, Sydänlapset ja -nuoret. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Sydänfysioterapeutit ry puheenjohtaja 2011–2019 ja hallitustyöskentely 2019–; Käypä hoidon sepelvaltimoneuvottelukunnan jäsen; Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus jäsen.
Tuula Meinander: Sivutoimet: Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede, väitöskirjatutkija. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer Oy; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Bayer Oy, Amgen AB. Luottamustoimet: Käypä hoito, Sepelvaltimotauti-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen; Käypä hoito, Diabetes-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen; Suomen Kardiologinen Seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja; European Society of Cardiology, eurooppalaisen kardiologikoulutuksen opetussuunnitelman päivitystoimikunnan nuorten kardiologien edustaja; Pohjoismaisen työryhmän jäsen, Guidelines International Network; Tays Sydänsairaala 2018–, luottamusvaltuutettu.
Eliisa Mäenpää: Sivutoimet: Suomen Lääkäriliiton Luottamuslääkäri; Valviran pysyvä asiantuntija. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Asiantuntijaluentoja työterveyshuollon alalta; Suomen Lääkäriliitto, Duodecim, Roche, Almamedia. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Lääkäriliitto, Luottamuslääkäri, Luottamuslääkäritoimikunnan puheenjohtaja, Prosessio Jaos, Tampereen Terveyspoliittinen valiokunta.
Pertti Pasanen: Ohjaushankkeet: Kansallisen sepelvaltimotaudin laaturekisterin yhteistyöryhmän jäsen; Kainuun hyvinvointialueen väliaikaisen valmistelutoimielimen jäsen.
Pekka Porela: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Bayer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Liikennelääketieteen Yhdistys ry, hallituksen jäsen.
Helena Rajala: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Abbott. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Abbott, Sanofi.
Antti Saraste: Tutkimusrahoitus: Astra Zeneca (työpaikan tutkimussopimus), Precordior (työpaikan tutkimussopimus). Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Abbott, Amgen, Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Pfizer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Sydäntutkimussäätiö, tieteellinen valiokunta.
Antti Valtola: Sivutoimet: Konsultti, Satucon Oy. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Abbott Finland Oy, Edwards Lifesciences Nordic Oy, Grex Medical Oy, Johnson & Johnson Finland Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Thoraxkirurgiyhdistys: hallituksen jäsen, Suomen Kardiologinen Seura: hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: Satucon Oy.
Aija Vatanen: Muut sidonnaisuudet: Omistaa 75 kpl Orionin osakkeita.
Kirjallisuusviite
Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»12
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 8.6.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Julkari. Suomen lääketilasto 2020. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus, Fimea, Kansaneläkelaitos
- KELA-lääkekorvaustilastot, https://www.kela.fi/terveys-ja-laakkeet_laakkeet «https://www.kela.fi/terveys-ja-laakkeet_laakkeet»13
- lähde: WHO, https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates «https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates»4
- Nasir K, Budoff MJ, Wong ND ym. Family history of premature coronary heart disease and coronary artery calcification: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2007;116:619-26 «PMID: 17646582»PubMed
- Lieb W, Song RJ, Vasan RS ym. Premature Parental Cardiovascular Disease and Subclinical Disease Burden in the Offspring. J Am Heart Assoc 2020;9:e015406 «PMID: 32896212»PubMed
- Mars N, Koskela JT, Ripatti P ym. Polygenic and clinical risk scores and their impact on age at onset and prediction of cardiometabolic diseases and common cancers. Nat Med 2020;26:549-557 «PMID: 32273609»PubMed
- Christiansen MK, Winther S, Nissen L, ym. Polygenic Risk Score-enhanced Risk Stratification of Coronary Artery Disease in Patients with Stable Chest Pain. Circulation: Genomic and Precision Medicine. In Press.
- Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Nallegowda M, Lee E, Brandstater M ym. Amputation and cardiac comorbidity: analysis of severity of cardiac risk. PM R 2012;4:657-66 «PMID: 22698850»PubMed
- Marsico F, Giugliano G, Ruggiero D ym. Prevalence and severity of asymptomatic coronary and carotid artery disease in patients with abdominal aortic aneurysm. Angiology 2015;66:360-4 «PMID: 24965380»PubMed
- Chun KC, Teng KY, Chavez LA ym. Risk factors associated with the diagnosis of abdominal aortic aneurysm in patients screened at a regional Veterans Affairs health care system. Ann Vasc Surg 2014;28:87-92 «PMID: 24189004»PubMed
- Takigawa M, Yokoyama N, Yoshimuta T ym. Prevalence and prognosis of asymptomatic coronary artery disease in patients with abdominal aortic aneurysm and minor or no perioperative risks. Circ J 2009;73:1203-9 «PMID: 19443955»PubMed
- Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Kalra PR, García-Moll X, Zamorano J ym. Impact of chronic kidney disease on use of evidence-based therapy in stable coronary artery disease: a prospective analysis of 22,272 patients. PLoS One 2014;9:e102335 «PMID: 25051258»PubMed
- Matsushita K, Sang Y, Ballew SH ym. Subclinical atherosclerosis measures for cardiovascular prediction in CKD. J Am Soc Nephrol 2015;26:439-47 «PMID: 25145930»PubMed
- Di Angelantonio E, Danesh J, Eiriksdottir G ym. Renal function and risk of coronary heart disease in general populations: new prospective study and systematic review. PLoS Med 2007;4:e270 «PMID: 17803353»PubMed
- Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H ym. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J Am Coll Cardiol 2003;41:47-55 «PMID: 12570944»PubMed
- Yiu KH, Mok MY, Wang S ym. Prognostic role of coronary calcification in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2012;30:345-50 «PMID: 22409930»PubMed
- Romero-Díaz J, Vargas-Vóracková F, Kimura-Hayama E ym. Systemic lupus erythematosus risk factors for coronary artery calcifications. Rheumatology (Oxford) 2012;51:110-9 «PMID: 22039268»PubMed
- Ungprasert P, Charoenpong P, Ratanasrimetha P ym. Risk of coronary artery disease in patients with systemic sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol 2014;33:1099-104 «PMID: 24859783»PubMed
- Kim D, Choi SY, Park EH ym. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with coronary artery calcification. Hepatology 2012;56:605-13 «PMID: 22271511»PubMed
- Chen CH, Nien CK, Yang CC ym. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery calcification. Dig Dis Sci 2010;55:1752-60 «PMID: 19688595»PubMed
- Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D ym. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol 2019;26:824-835 «PMID: 30739508»PubMed
- De Backer G, Jankowski P, Kotseva K ym. Management of dyslipidaemia in patients with coronary heart disease: Results from the ESC-EORP EUROASPIRE V survey in 27 countries. Atherosclerosis 2019;285:135-146 «PMID: 31054483»PubMed
- Ferrannini G, De Bacquer D, De Backer G ym. Screening for Glucose Perturbations and Risk Factor Management in Dysglycemic Patients With Coronary Artery Disease-A Persistent Challenge in Need of Substantial Improvement: A Report From ESC EORP EUROASPIRE V. Diabetes Care 2020;43:726-733 «PMID: 32079627»PubMed
- Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;11:CD001800 «PMID: 34741536»PubMed
- Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus. Hyvä fysioterapiakäytäntö. Suomen Fysioterapeutit ry:n asettama työryhmä. Suomen Fysioterapeutit – Finlands Fysioterapeuter ry 2016. Saatavilla internetissä: www.suomenfysioterapeutit.fi
- Willett J, Achenbach S, Pinto FJ ym. The Tobacco Endgame: Eradicating a Worsening Epidemic A Joint Opinion From the American Heart Association, World Heart Federation, American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2021;78:77-81 «PMID: 34052093»PubMed
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-477 «PMID: 31504439»PubMed
- Clerc OF, Fuchs TA, Stehli J ym. Non-invasive screening for coronary artery disease in asymptomatic diabetic patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;19:838-846 «PMID: 29452348»PubMed
- Rozanski A, Muhlestein JB, Berman DS. Primary Prevention of CVD: The Role of Imaging Trials. JACC Cardiovasc Imaging 2017;10:304-317 «PMID: 28279378»PubMed
- Campeau L, Corbara F, Crochet D ym. Left main coronary artery stenosis: the influence of aortocoronary bypass surgery on survival. Circulation 1978;57:1111-5 «PMID: 305831»PubMed
- Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T ym. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020;76:2421-2432 «PMID: 33213720»PubMed
- Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D ym. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;20:1198-1207 «PMID: 30982851»PubMed
- Winther S, Schmidt SE, Rasmussen LD ym. Validation of the European Society of Cardiology pre-test probability model for obstructive coronary artery disease. Eur Heart J 2021;42:1401-1411 «PMID: 33180904»PubMed
- Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S ym. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381 «PMID: 27222591»PubMed
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-3337 «PMID: 34458905»PubMed
- Foldyna B, Udelson JE, Karady J, ym. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;20:574-581
- Reeh J, Therming CB, Heitmann M ym. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J 2018;40:1426-1435
- Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE ym. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018;39:3322-3330 «PMID: 29850808»PubMed
- Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JA ym. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial. JAMA 2014;312:2234-43 «PMID: 25402757»PubMed
- Lu MT, Meyersohn NM, Mayrhofer T ym. Central Core Laboratory versus Site Interpretation of Coronary CT Angiography: Agreement and Association with Cardiovascular Events in the PROMISE Trial. Radiology 2018;287:87-95 «PMID: 29178815»PubMed
- Lowenstern A, Alexander KP, Hill CL ym. Age-Related Differences in the Noninvasive Evaluation for Possible Coronary Artery Disease: Insights From the Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) Trial. JAMA Cardiol 2020;5:193-201 «PMID: 31738382»PubMed
- Gimelli A, Achenbach S, Buechel RR ym. Strategies for radiation dose reduction in nuclear cardiology and cardiac computed tomography imaging: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), the Cardiovascular Committee of European Association of Nuclear Medicine (EANM), and the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR). Eur Heart J 2018;39:286-296 «PMID: 29059384»PubMed
- Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W ym. Head-to-head comparison of prospectively triggered vs retrospectively gated coronary computed tomography angiography: Meta-analysis of diagnostic accuracy, image quality, and radiation dose. Am Heart J 2013;165:154-63.e3 «PMID: 23351817»PubMed
- Chow BJ, Small G, Yam Y ym. Incremental prognostic value of cardiac computed tomography in coronary artery disease using CONFIRM: COroNary computed tomography angiography evaluation for clinical outcomes: an InteRnational Multicenter registry. Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:463-72 «PMID: 21730027»PubMed
- Hulten EA, Carbonaro S, Petrillo SP ym. Prognostic value of cardiac computed tomography angiography: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57:1237-47 «PMID: 21145688»PubMed
- Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR ym. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382:1395-1407 «PMID: 32227755»PubMed
- SCOT-HEART Investigators., Newby DE, Adamson PD ym. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018;379:924-933 «PMID: 30145934»PubMed
- Sharma A, Coles A, Sekaran NK ym. Stress Testing Versus CT Angiography in Patients With Diabetes and Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2019;73:893-902 «PMID: 30819356»PubMed
- Chow BJ, Small G, Yam Y ym. Prognostic and therapeutic implications of statin and aspirin therapy in individuals with nonobstructive coronary artery disease: results from the CONFIRM (COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter registry) registry. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015;35:981-9 «PMID: 25676000»PubMed
- Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K ym. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107:149-58 «PMID: 12515758»PubMed
- Task Force Members., Montalescot G, Sechtem U ym. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003 «PMID: 23996286»PubMed
- Sovijärvi A, Kettunen R. Kliininen rasituskoe. Kirjassa: Kardiologia. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim.). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008:216-34
- Laukkanen J, Nieminen T, Savonen K, Kervinen K, Poutanen T, Raatikainen P. Kliinisen rasituskokeen käyttö sydänsairauksissa. Suomen kardiologisen seuran suositus; Suom lääkäril 2016;9:633-644
- Meinander T, Saraste a, Porela P. Kliininen rasituskoe ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla. Duodecim 2019;135:2104
- Kettunen R, Laukkanen J. Rasituskoe sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa. Suom Lääkäril 2011;66:627-33
- Hesse B, Tägil K, Cuocolo A ym. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:855-97 «PMID: 15909197»PubMed
- Sciagrà R, Lubberink M, Hyafil F ym. EANM procedural guidelines for PET/CT quantitative myocardial perfusion imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2021;48:1040-1069 «PMID: 33135093»PubMed
- Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ ym. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2011;32:1012-24 «PMID: 21258084»PubMed
- Smulders MW, Jaarsma C, Nelemans PJ ym. Comparison of the prognostic value of negative non-invasive cardiac investigations in patients with suspected or known coronary artery disease-a meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:980-987 «PMID: 28329376»PubMed
- Shaw LJ, Berman DS, Picard MH ym. Comparative definitions for moderate-severe ischemia in stress nuclear, echocardiography, and magnetic resonance imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:593-604 «PMID: 24925328»PubMed
- Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A ym. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008;9:415-37 «PMID: 18579481»PubMed
- American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association ym. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol 2011;57:1126-66
- Daly CA, De Stavola B, Sendon JL ym. Predicting prognosis in stable angina--results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ 2006;332:262-7 «PMID: 16415069»PubMed
- Emond M, Mock MB, Davis KB ym. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645-57 «PMID: 7994804»PubMed
- Del Buono MG, Montone RA, Camilli M ym. Coronary Microvascular Dysfunction Across the Spectrum of Cardiovascular Diseases: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2021;78:1352-1371 «PMID: 34556322»PubMed
- Stenström I, Maaniitty T, Uusitalo V ym. Frequency and angiographic characteristics of coronary microvascular dysfunction in stable angina: a hybrid imaging study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:1206-1213 «PMID: 28950300»PubMed
- McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL ym. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018;379:1519-1528 «PMID: 30221595»PubMed
- ASCEND Study Collaborative Group., Bowman L, Mafham M ym. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-1539 «PMID: 30146931»PubMed
- Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R ym. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:1036-1046 «PMID: 30158069»PubMed
- Giacoppo D, Matsuda Y, Fovino LN ym. Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J 2021;42:308-319 «PMID: 33284979»PubMed
- Morrone D, Weintraub WS, Toth PP ym. Lipid-altering efficacy of ezetimibe plus statin and statin monotherapy and identification of factors associated with treatment response: a pooled analysis of over 21,000 subjects from 27 clinical trials. Atherosclerosis 2012;223:251-61 «PMID: 22410123»PubMed
- Pandor A, Ara RM, Tumur I ym. Ezetimibe monotherapy for cholesterol lowering in 2,722 people: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Intern Med 2009;265:568-80 «PMID: 19141093»PubMed
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC ym. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;376:1713-1722 «PMID: 28304224»PubMed
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M ym. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097-2107 «PMID: 30403574»PubMed
- Wright RS, Ray KK, Raal FJ ym. Pooled Patient-Level Analysis of Inclisiran Trials in Patients With Familial Hypercholesterolemia or Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2021;77:1182-1193 «PMID: 33663735»PubMed
- CAPRIE Steering Committee.. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39 «PMID: 8918275»PubMed
- Bhatt DL, Fox KA, Hacke W ym. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-17 «PMID: 16531616»PubMed
- Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW ym. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155-66 «PMID: 25399658»PubMed
- Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M ym. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791-800 «PMID: 25773268»PubMed
- Cassese S, Byrne RA, Tada T ym. Clinical impact of extended dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary interventions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2012;33:3078-87 «PMID: 23091199»PubMed
- Lopes RD, Hong H, Harskamp RE ym. Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA Cardiol 2019;4:747-755 «PMID: 31215979»PubMed
- European Heart Rhythm Association., European Association for Cardio-Thoracic Surgery., Camm AJ ym. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429 «PMID: 20802247»PubMed
- Lopes RD, Hong H, Harskamp RE ym. Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA Cardiol 2019;4:747-755 «PMID: 31215979»PubMed
- McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD ym. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-847 «PMID: 22611136»PubMed
- Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group.. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-60 «PMID: 12241832»PubMed
- Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ ym. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906 «PMID: 14610160»PubMed
- Cosento F, Grant P, Aboyans V ym. , ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Journal 2020;2:255-323
- Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I ym. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet 2019;393:31-39 «PMID: 30424892»PubMed
- Cosentino F, Cannon CP, Cherney DZI ym. Efficacy of Ertugliflozin on Heart Failure-Related Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Results of the VERTIS CV Trial. Circulation 2020;142:2205-2215 «PMID: 33026243»PubMed
- Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T ym. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-36 «PMID: 10349897»PubMed
- Thompson PL. Should ß-blockers still be routine after myocardial infarction? Curr Opin Cardiol 2013;28:399-404 «PMID: 23703252»PubMed
- Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2021;74:544 «PMID: 34020768»PubMed
- Husted SE, Ohman EM. Pharmacological and emerging therapies in the treat-ment of chronic angina.Lancet2015;386:691701
- Laukkanen JA, Kunutsor SK. Revascularization versus medical therapy for the treatment of stable coronary artery disease: A meta-analysis of contemporary randomized controlled trials. Int J Cardiol 2021;324:13-21 «PMID: 33068645»PubMed
- Navarese EP, Lansky AJ, Kereiakes DJ ym. Cardiac mortality in patients randomised to elective coronary revascularisation plus medical therapy or medical therapy alone: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2021;42:4638-4651 «PMID: 34002203»PubMed
- Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD ym. Myocardial Infarction in the ISCHEMIA Trial: Impact of Different Definitions on Incidence, Prognosis, and Treatment Comparisons. Circulation 2021;143:790-804 «PMID: 33267610»PubMed
- Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A ym. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87-165 «PMID: 30165437»PubMed
- Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH ym. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360:213-24 «PMID: 19144937»PubMed
- Authors/Task Force members., Windecker S, Kolh P ym. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35:2541-619 «PMID: 25173339»PubMed
- Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Hegewald J, Wegewitz UE, Euler U ym. Interventions to support return to work for people with coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD010748 «PMID: 30869157»PubMed
- Lautamäki A, Gunn JM, Airaksinen KEJ ym. Permanent work disability in patients =50 years old after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting (the CRAGS study). Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2017;3:101-106 «PMID: 28927176»PubMed
- Virtanen M, Lallukka T, Ervasti J ym. The joint contribution of cardiovascular disease and socioeconomic status to disability retirement: A register linkage study. Int J Cardiol 2017;230:222-227 «PMID: 28063665»PubMed
- Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2020;: «PMID: 33611446»PubMed
- Pelliccia A, Sharma S, Gati S ym. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021;42:17-96 «PMID: 32860412»PubMed
- Richards SH, Anderson L, Jenkinson CE ym. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD002902 «PMID: 28452408»PubMed
- Rusiecki L, Zdrojowy R, Gebala J ym. Sexual health in Polish elderly men with coronary artery disease: importance, expectations, and reality. Asian J Androl 2020;22:526-531 «PMID: 31929194»PubMed
- Dursun M, Cimen S, Sulukaya M ym. The predictive value of red cell distribution width on erectile dysfunction. Andrologia 2019;51:e13374 «PMID: 31347716»PubMed
- Kalka D, Gebala J, Rusiecki L ym. Relation of Postexercise Reduction of Arterial Blood Pressure and Erectile Dysfunction in Patients with Coronary Heart Disease. Am J Cardiol 2018;122:229-234 «PMID: 29751956»PubMed
- Ghanbari Afra L, Taghadosi M, Gilasi HR. Relationship Between Ischemic Heart Disease and Sexual Satisfaction. Glob J Health Sci 2015;8:263-9 «PMID: 26234982»PubMed