Munuaisvaurio (akuutti)
Ota käyttöön
- Taulukko: Akuutin munuaisvaurion vaikeusasteen KDIGO-luokittelukriteerit «Akuutin munuaisvaurion vaikeusasteen KDIGO-luokittelukriteerit (joko kreatiniini- tai ilman diureettia aikaansaatu virtsamääräkriteeri) ...»1
- Taulukko: AKI:n tärkeimpiä riskitekijöitä «AKI:n tärkeimpiä riskitekijöitä....»3
- Taulukko: AKI:lle altistavia, hoidossa huomioitavia tekijöitä «AKI:lle altistavia, hoidossa huomioitavia tekijöitä...»4
- Vältä viisaasti -suositus: Ylinesteytyksen välttäminen akuutin munuaisvaurion ehkäisyssä ja hoidossa «http://www.kaypahoito.fi/dnd00104»1
- Vältä viisaasti -suositus: Tulehduskipulääkkeet ja akuutin munuaisvaurion riski «http://www.kaypahoito.fi/dnd00103»2
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sisältö
- Akuutti munuaisvaurio (Acute Kidney Injury, AKI) on yleistyvä ongelma.
- AKI todetaan seerumin kreatiniinipitoisuuden mittaamisen tai virtsanerityksen seuraamisen avulla KDIGO-luokittelun mukaisesti.
- Akuutin munuaisvaurion riskiä suurentavat korkea ikä, lieväkin krooninen munuaisten
vajaatoiminta, diabetes, valtimokovettumatauti, sydämen vajaatoiminta ja verenpainetauti.
Munuaisvauriolle altistavat useat lääkehoidot sekä röntgenvarjoaineet, verenmyrkytys
eli sepsis, rabdomyolyysi, kuivuminen tai verenvuoto.
- AKI syntyy usein monen samanaikaisen tekijän seurauksena.
- Riskipotilaalta tulee ennen munuaistoksisten lääkkeiden aloitusta tai jodivarjoaineen
antoa määrittää laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Glomerular Filtration
Rate, eGFR), ja se tulee tarkistaa myös lääkkeiden aloituksen, annoksen suurentamisen
ja jodivarjoaineen annon jälkeen.
- Potentiaalisesti munuaistoksisia tai munuaisten toimintaa heikentäviä lääkkeitä ovat tulehduskipulääkkeet, ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, vankomysiini, aminoglykosidit, spironolaktoni ja tietyt syöpälääkkeet.
- Metformiinia tulee välttää munuaisten vajaatoiminnassa, sillä se kumuloituu, mikä suurentaa maitohappoasidoosin riskiä
- Suonensisäisiä varjoaineita, etenkin jodipitoisia, tulee käyttää harkitusti, varsinkin AKI-riskipotilailla.
- Koska akuuttiin munuaisvaurioon ei ole parantavaa lääkehoitoa, keskeisintä on havaita riskipotilaat ja ehkäistä lääkityksiin, jodivarjoaineisiin ja kuivumiseen liittyvä munuaisvaurio.
- Hoidossa tärkeintä ovat AKI:n varhainen tunnistaminen, riittävä nestehoito ja hypotension
esto. Lisäksi on huomioitava rabdomyolyysin ja myrkytysten (erityisesti sienet ja
alkoholit) mahdollisuus ja suljettava pois virtsan kulkuesteet.
- AKI:ssa on tauotettava sitä aiheuttavat tai pahentavat lääkkeet ja arvioitava munuaisten vajaatoiminnassa kertyvien lääkkeiden annokset.
- Nestekuorma lisää kuolleisuutta, joten furosemidia voidaan harkinnanvaraisesti käyttää sen purkamiseen.
- AKI-potilailla varhaisesta munuaiskorvaushoidon aloituksesta ei todennäköisesti ole hyötyä ennusteen kannalta, ellei jokin seuraavista munuaiskorvaushoidon kriteereistä täyty: asidoosi (pH < 7,2), hyperkalemia (S-K > 6,0) tai nestelastista tai uremiasta johtuva elinhäiriö.
- Vaikeassa AKI:ssa munuaisten korvaushoitomuodolla (jaksoittainen vs. jatkuva) ei ilmeisesti ole vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen, kuolleisuuteen tai verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen.
- Toteutuneen korvaushoidon annoksen suurentaminen yli 22 ml/kg/h:aan ei tiedetä parantavan potilaan ennustetta.
- Pidennetyillä jaksoittaisilla hoitomuodoilla (SLED) saattaa olla samankaltaiset hemodynaamiset vaikutukset kuin jatkuvilla hoitomuodoilla tehohoitopotilailla.
- Akuutti munuaisvaurio huonontaa lievänäkin potilaan ennustetta. Merkittävälle osalle vaikeasta AKI-episodista hengissä selvinneistä potilaista kehittyy ajan kuluessa munuaisten korvaushoitoa vaativa krooninen munuaissairaus. Sen pitkäaikaisennuste on varsin huono ja hoidon kustannukset suuret.
- Sairastettu AKI on otettava huomioon jatkossa potilasta hoidettaessa ja seurattaessa, erityisesti jos munuaistoiminta ei ole palautunut normaaliksi, koska uuden munuaisvaurion riski on suurentunut.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Munuaisvaurio (akuutti)»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Acute Kidney Injury»2
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Munuaisvaurio (akuutti)»3 ja ruotsiksi «Njurskada (akut)»4
Aiheen rajaus
- Suosituksessa ei käsitellä lasten tai raskaana olevien naisten AKI:a eikä munuaisten kroonisen vajaatoiminnan tutkimista ja hoitoa. Suosituksen ulkopuolelle jäävät myös akuutit nefriitit, elinsiirtojen jälkitilat ja yleissairaudet, kuten vaskuliitit ja myyräkuume.
Tavoitteet ja kohderyhmät
- Suosituksen tavoitteena on lisätä koko terveydenhuoltohenkilöstön tietoa AKI:sta, sen riskitekijöistä, aiheuttajista ja ennusteesta sekä kuvata AKI:n ehkäisykeinot ja keskeinen hoito.
- Kaikkien päivystyksessä tai sairaalassa työskentelevien lääkärien on tärkeää hallita vaikean sairaalahoitoa vaativan AKI:n tunnistaminen ja alkuhoito.
Määritelmä ja toteaminen
- Akuutissa munuaisvauriossa munuaisten toiminta heikentyy äkillisesti tuntien tai päivien kuluessa, mikä johtaa kuona-aineiden kertymiseen sekä neste-, suola- ja happo-emästasapainon järkkymiseen.
- AKI todetaan ja sen vaikeusaste määritellään seerumin kreatiniinipitoisuuden mittaamisen tai virtsanerityksen seuraamisen avulla taulukossa «Akuutin munuaisvaurion vaikeusasteen KDIGO-luokittelukriteerit (joko kreatiniini- tai ilman diureettia aikaansaatu virtsamääräkriteeri) ...»1 esitettävän KDIGO-luokittelun mukaisesti.
Luokka | Kreatiniinikriteeri | Virtsamääräkriteeri |
---|---|---|
1 | S-Krean suureneminen > 26,5 µmol/l 48 tunnin aikana tai 1,5–1,9-kertainen suureneminen perustasosta edellisten 7 vuorokauden aikana | < 0,5 ml/kg/h 6–12 tunnin ajan |
2 | S-Krean 2,0–2,9 kertainen suureneminen | < 0,5 ml/kg/h ≥ 12 tunnin ajan |
3 | S-Krean > 3,0 kertainen suureneminen perustasosta S-Krea > 354 µmol/l tai munuaisten korvaushoito |
< 0,3 ml/kg/h ≥ 24 tunnin ajan tai anuria ≥ 12 tunnin ajan |
- Kreatiniini on kuitenkin epätäydellinen AKI:n merkkiaine. Vajaaravitsemus, lihaskato, korkea ikä, katabolia ja nestehoidon aiheuttama seerumin kreatiniinipitoisuuden pieneneminen vaikeuttavat arvojen tulkintaa. Akuuttitilanteessa kreatiniinin pitoisuus seerumissa suurenee vaurion asteeseen verrattuna hitaasti.
- Säilyvä virtsaneritys ei yksinään riitä sulkemaan AKI:a pois, sillä jopa kolmanneksessa AKI-tapauksista virtsaneritys on normaali.
- GFR:n arvioimiseen on suositeltavaa käyttää monien laboratorioidenkin käyttämää CKD-EPI -kaavaa, joka vakaassa tai hitaasti pahenevassa tilanteessa antaa paremman kuvan munuaisten vajaatoiminnan asteesta kuin pelkkä seerumin kreatiniinipitoisuus (GFR-laskuri «http://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.003.html»3). On kuitenkin huomioitava, että laskennallinen GFR ei sovellu todellisen munuaistoiminnan arvioimiseen, jos kreatiniiniarvo muuttuu nopeasti.
- AKI:n diagnosoimisen ja toipumisennusteen määrittämisen helpottamiseksi on tutkittu useita merkkiaineita, jotka ovat kreatiniinipitoisuutta herkempiä. Näistä virtsan tai plasman NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) ja seerumin kystatiini C ovat olleet lupaavimpia. Laajoissa valikoimattomissa suomalaisissa aineistoissa kummankaan lisäarvo ei ole osoittautunut riittäväksi kliiniseen käyttöön «Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S ym. Evolution a...»2, «Linko R, Pettilä V, Kuitunen A ym. Plasma neutroph...»3, «Nisula S, Yang R, Kaukonen KM ym. The urine protei...»4.
- Munuaisvaurio voidaan jakaa kestonsa mukaan eri luokkiin taulukon «Munuaisvaurion luokittelu keston mukaan...»2mukaisesti.
Luokittelu | Määritelmä, kun vähintään KDIGO-luokan 1 AKI:n kesto |
---|---|
Akuutti munuaisvaurio (AKI) | < 48–72 tuntia |
Uusiutuva AKI | 2 erillistä AKI-episodia, joiden välissä toiminta palautuu normaaliksi vähintään 48 tunniksi |
Pitkittynyt (persistoiva) AKI | > 48–72 tuntia mutta < 1 viikko |
Akuutti munuaissairaus (AKD) | > 1 viikko mutta alle 3 kuukautta |
Krooninen munuaissairaus (CKD) | > 3 kuukautta |
Ilmaantuvuus
- Muualla kuin sairaalassa todetun lievän AKI:n esiintyvyys on noin 1,6 % ja dialyysihoitoa vaativan noin 0,1 % avohoitopotilaista «Hsu CY, McCulloch CE, Fan D ym. Community-based in...»5. Avohoidossa tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyvä AKI on todennäköisesti alidiagnosoitu ja ilmaantuvuus on edellä mainittua suurempi. AKI:n ilmaantuvuus sairaalapotilailla on 10–15 % «Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A ym. Clini...»6.
- Suomessa tehohoitoa tarvitsevista potilaista noin 30–40 %:lla on AKI ja 6–10 % tarvitsee akuuttia munuaisten korvaushoitoa «Vaara ST, Pettilä V, Reinikainen M ym. Population-...»7, «Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, ris...»8.
Altistavat tekijät ja ehkäisy
- Taulukkoon «AKI:n tärkeimpiä riskitekijöitä....»3 on koottu AKI:lle altistavia perussairauksia ja taulukkoon «AKI:lle altistavia, hoidossa huomioitavia tekijöitä...»4 muita AKI:lle altistavia hoidossa huomioitavia tekijöitä.
Akuutin munuaisvaurion tärkeimpiä riskitekijöitä |
---|
krooninen munuaisten vajaatoiminta |
diabetes |
valtimokovettumatauti |
verenpainetauti |
korkea ikä |
syöpä |
sydämen vajaatoiminta |
maksasairaus |
keuhkoahtaumatauti (COPD) |
* tulehduskipulääkkeet, ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, mikrobilääkkeet (etenkin aminoglykosidit ja vankomysiini), syöpien hoidossa käytetyt lääkkeet (etenkin sisplatiini, metotreksaatti, ifosfamidi, pemetreksedi, mitomysiini C ja gemsitabiini), tietyt itselääkintätuotteet (luontaistuotteet yms.) |
Akuutille munuaisvauriolle altistavia tekijöitä |
---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Jos potilaalla on yksi tai useampi AKI:n riskiä suurentava perussairaus, AKI:n mahdollisen kehittymisen riski tulee ottaa huomioon, kun potilas altistuu munuaisvauriota aiheuttaville tekijöille.
- Munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavan AKI ja munuaistoksisiin lääkityksiin liittyvä AKI ovat yleistyneet. Munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla on tavallista suurempi vaara sairastua AKI:iin «Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan edetessä riski sairastua akuuttiin munuaisvaurioon ilmeisesti lisääntyy.»B.
- Sairaalassa ilmaantuvan AKI:n syynä on tavallisimmin septinen infektio, munuaistoksinen tekijä tai munuaisten verenkiertoa vähentävä tekijä, kuten suuri leikkaus.
- AKI:n ehkäisyssä keskeisintä on havaita riskipotilaat ja ehkäistä lääkityksiin, kuivumaan, hypotensioon ja jodivarjoaineisiin liittyvä munuaisvaurio.
- Riittävä verenpainetaso ja munuaisperfuusio turvataan hypotensiivisilla potilailla vasopressoreilla. Septisillä potilailla ensilinjan vasopressori on noradrenaliini «De Backer D, Aldecoa C, Njimi H ym. Dopamine versu...»9, «Joannidis M, Druml W, Forni LG ym. Prevention of a...»10. Muiden potilasryhmien osalta luotettavaa näyttöä parhaasta vasopressorista on niukasti.
- AKI:n ehkäisemiseksi käytettävää nesteytystä ohjaavat samat suuntaviivat kuin AKI-potilaiden nestehoitoa. Ks. tarkemmin kohdasta Nestehoito «A1»2.
- Loop-diureetit eivät ilmeisesti estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla «Loop-diureetit eivät ilmeisesti estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla.»B. Niitä voidaan kuitenkin käyttää harkinnan mukaan nesteylimäärän poistamiseksi.
Varjoaineet
Röntgenvarjoaineet
- Elektiivisiin varjoainetutkimuksiin tai -toimenpiteisiin menevät potilaat, joiden nestetilavuus on normaali ja laskennallinen GFR on vähintään 30 ml/min/1,73 m2, eivät ilmeisesti tarvitse nesteytysprofylaksiaa «Elektiivisiin varjoainetutkimuksiin ja/tai -toimenpiteisiin menevät potilaat, joiden nestetilavuus on normaali ja laskennallinen GFR on vähintään 30 ml/min/1,73 m2, eivät ilmeisesti tarvitse nesteytysprofylaksiaa.»B. Jos näitä potilaita nesteytetään, suun kautta annettu nesteytys lienee varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion ehkäisyssä yhtä tehokas kuin suonensisäisesti annettu «Suun kautta annettu nesteytys lienee yhtä tehokas kuin laskimonsisäisesti annettu nesteytys varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion ehkäisyssä lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.»B.
- Riskipotilailla (Ks. taulukot «AKI:n tärkeimpiä riskitekijöitä....»3 ja «AKI:lle altistavia, hoidossa huomioitavia tekijöitä...»4) tärkeintä on todeta ja hoitaa mahdollinen kuivuma ennen varjoaineen antamista.
- Elektiiviset potilaat, joiden eGFR > 30: nesteytysprofylaksiaa ei pääsääntöisesti tarvita.
- Päivystyspotilaat, joiden eGFR > 30: korjataan mahdollinen kuivuma nesteytyksellä.
- Elektiiviset ja päivystyspotilaat, joiden eGFR < 30 tai joilla on useita taulukoissa «AKI:n tärkeimpiä riskitekijöitä....»3 tai «AKI:lle altistavia, hoidossa huomioitavia tekijöitä...»4 mainittuja riskitekijöitä tai jotka ovat kuivia: harkitaan suun kautta annettavaa tai suonensisäistä nesteytysprofylaksiaa.
- Jos akuutin munuaisvaurion riski on suuri ja potilaan riittävä nesteytys halutaan varmistaa, perusohjeena on antaa suonensisäistä nesteytystä noin 1 ml/kg/h:aa vastaava määrä nestettä 4–12 tunnin ajan ennen toimenpidettä ja 4–12 tunnin ajan sen jälkeen «European Society of Urogenital Radiology. ESUR Gui...»11.
- Äkillisissä tilanteissa annetaan 500–1 000 ml suonensisäistä nesteytystä nopeana infuusiona ja toimenpiteen jälkeen 1 ml/kg/h 12 tunnin ajan.
- Jos nesteytystä päädytään antamaan, täytyy varoa ylinesteyttämästä potilasta, sillä siihen liittyy merkittäviä haittavaikutuksia «Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ ym. Prophyl...»12. Ks. myös kohta Nestehoito «A1»2.
- Suonensisäisesti annettavaan nesteytykseen käytetyn liuoksen koostumuksella ei liene merkittävää vaikutusta radiologisen varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion syntymisen estossa «Suonensisäisesti annettavaan nesteytykseen käytetyn liuoksen koostumuksella ei liene merkittävää vaikutusta radiologisen varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion syntymisen estossa.»B, kunhan nesteytyksessä noudatetaan yleisiä AKI-potilaan nestehoidon ohjeita. Ks. kohta Nestehoito «A1»2.
- N-asetyylikysteiini (NAK) näyttää pienentävän varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion riskiä ainakin sydämen varjoainetutkimusten yhteydessä «N-asetyylikysteiini (NAC) näyttää vähentävän vaaraa saada varjoaineen aiheuttama munuaisvaurio ainakin sepelvaltimovarjoainetutkimusten yhteydessä.»B. NAK-hoidon yhteydessä kreatiniinipitoisuuksien mittauksia ei tosin pidetä kovin luotettavana munuaisten toiminnan mittarina.
- Suuriannoksinen ja lyhytkestoinen (1–3 päivää) statiinihoito (atorvastatiini
tai rosuvastatiini) näyttää ehkäisevän jodivarjoaineen annon jälkeistä akuuttia munuaisvauriota
sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen menevillä potilailla «Suuriannoksinen ja lyhytkestoinen (1–3 vrk) statiinihoito (atorvastatiini tai rosuvastatiini) näyttää ehkäisevän jodivarjoaineen annon jälkeistä akuuttia munuaisvauriota sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen menevillä potilailla.»B.
- Tutkimuksissa statiinihoidon lääkeannokset ja hoidon kesto olivat vaihtelevia, joten suositusta toteuttamistavasta on vaikea antaa.
- Iso-osmolaaristen ja pieniosmolaaristen varjoaineiden riski aiheuttaa akuutti munuaisvaurio on todennäköisesti yhtä suuri «Iso-osmolaaristen ja matalaosmolaaristen varjoaineiden riski aiheuttaa akuutti munuaisvaurio on todennäköisesti yhtä suuri.»B.
- Hemodialyysihoidosta ei ole hyötyä AKI:n estossa suonensisäisten jodivarjoainetutkimusten yhteydessä «Hemodialyysihoidosta ei ole hyötyä akuutin munuaisvaurion estoon suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä.»A, eikä dialyysipotilaiden dialyysihoitoja tai niiden aikataulutusta tarvitse muuttaa varjoainetutkimuksen yhteydessä
Magneettitutkimusten tehosteaineet
- Varjoainenefropatian riski magneettitehosteainetutkimuksen jälkeen on hyvin pieni. Akuutti munuaisvaurio on kuitenkin mahdollinen tiettyjen gadoliniumtehosteaineiden käytön yhteydessä ja tilanteissa, joissa potilaalla on jo vaikea munuaisten vajaatoiminta tai käytetään isoja tehosteaineannoksia «Varjoainenefropatian riski magneettivarjoainetutkimuksen jälkeen on pieni. Riski kuitenkin kasvaa, jos potilaalla on edeltävästi vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta, käytetään isoja varjoaineannoksia tai tiettyjä gadolinium-varjoaineita.»B.
- Gadoliniumpohjaiset magneettitutkimusten tehosteaineet voivat harvinaisena mutta erittäin
vakavana haittavaikutuksena aiheuttaa nefrogeenista systeemistä fibroosia. Riski liittyy
etenkin tiettyihin vanhoihin lineaarisiin gadoliniumyhdisteisiin, niiden suuriin annoksiin
ja potilaisiin, joiden glomerusluspuhdistuma on alle 30 ml/min/1,73m2 «Gadolinium-pohjaiset magneettitutkimusten tehosteaineet voivat aiheuttaa harvinaisena, mutta erittäin vakavana haittavaikutuksena vaarallista nefrogeenista systeemistä fibroosia (NSF). Riski liittyy etenkin tiettyihin vanhempiin lineaarisiin gadoliniumyhdisteisiin ja niiden suuriin annoksiin.»A.
- Hemodialyysipotilailla suositellaan dialyysihoitoa vuorokauden kuluessa magneettitehosteaineen antamisesta.
- Viime vuosina on myös huomattu, että gadoliniumpohjaisia tehosteaineita kertyy niitä saaneilla potilailla muun muassa luustoon ja aivojen tiettyihin osiin, etenkin munuaisten kroonista vajaatoiminta sairastavilla ja toistuvien kuvantamisten jälkeen. Asian kliininen merkitys on kuitenkin edelleen epäselvä «Schieda N, Blaichman JI, Costa AF ym. Gadolinium-B...»13.
ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat ja mineralokortikoidireseptoriantagonistit
- Potilaan laskennallinen GFR tulee määrittää ennen kuin aloitetaan lääkitys, johon liittyy AKI:n kehittymisen riski. GFR:n pieneneminen tulee yleensä esille ensimmäisten hoitoviikkojen aikana. Erityisesti iäkkäiden riski saada munuaisvaurio on suuri «Wang LY, Shih LY, Chang H ym. Recombinant urate ox...»14.
- ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien yhdistelmä saattaa suurentaa munuaisvaurion riskiä «ACE:n estäjien ja AT-salpaajien yhdistelmähoito saattaa lisätä munuaisten vajaatoiminnan riskiä verrattuna monoterapiaan.»B. Ks. myös Vältä viisaasti -suositus Vältä verenpainepotilaiden hoidossa ATR:n salpaajan tai reniinin estäjän yhdistämistä ACE:n estäjään «RAS-järjestelmää lamaavien lääkkeiden yhdistelmä verenpainetaudissa»1.
- ACE:n estäjän, diureetin ja tulehduskipulääkkeiden yhdistelmä on vaarallinen «Dreischulte T, Morales DR, Bell S ym. Combined use...»15. Mineralokortikoidireseptoriantagonistit ilmeisesti pienentävät GFR:ää potilailla, jotka käyttävät ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa «Mineralokortikoidin reseptorin antagonistit ilmeisesti vähentävät glomerulusfiltraatiota ACE:n estäjä- tai angiotensiinireseptorin salpaajalääkitystä saavilla.»B.
- ACE:n estäjä ja todennäköisesti myös ATR:n salpaaja saattaa altistaa AKI:n synnylle,
jos potilaalle kehittyy hypovolemia esimerkiksi gastroenteriitin tai diureettihoidon
seurauksena «ACE:n estäjälääkitys saattaa altistaa akuutin munuaisvaurion synnylle gastroenteriitin tai diureettien aiheuttamassa hypovolemiassa, mutta tutkimusnäyttö on vähäistä.»D.
- Lääkityksen keskeyttämistä tulee suurentuneen AKI-riskin vuoksi harkita hypovolemiassa.
- AKI voi syntyä diureettihoidon seurauksena potilaille, joiden sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetään ACE:n estäjää.
- Hypotension on todettu olevan AKI:n riskitekijä sydämen vaikeaa vajaatoimintaa hoidettaessa. ACE:n estäjän käyttö tuleekin aloittaa pienillä annoksilla hypotension välttämiseksi.
- ACE:n estäjiin liittyvä munuaisvaurio on useimmiten korjaantuva, eikä siihen yleensä tarvita munuaisten korvaushoitoa «Stirling C, Houston J, Robertson S ym. Diarrhoea, ...»16, «Wynckel A, Ebikili B, Melin JP ym. Long-term follo...»17.
Tulehduskipulääkkeet
- Tulehduskipulääkkeiden käyttö suurentaa AKI:n kehittymisen riskin noin 1,5-kertaiseksi.
Iäkkäillä se on keskimäärin kaksinkertainen. Kokonaisriski riippuu muista samanaikaisista
altistavista tekijöistä «Zhang X, Donnan PT, Bell S ym. Non-steroidal anti-...»18, «Solomon DH, Shao M, Wolski K ym. Derivation and Va...»19. Älä ilman erityisiä perusteita aloita tulehduskipulääkehoitoa iäkkäälle, jolla on
iän lisäksi muita akuutin munuaisvaurion (AKI) riskitekijöitä. Ks. Vältä viisaasti
-suositus «Tulehduskipulääkkeet ja akuutin munuaisvaurion riski»2.
- Tulehduskipulääkkeiden käyttö suurentaa sairaalahoitoa vaativan AKI:n riskiä yli 65-vuotiailla «Tulehduskipulääkkeiden käyttö ilmeisesti lisää sairaalahoitoa vaativan akuutin munuaisvaurion riskiä yli 65-vuotiailla.»B.
- COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden riski aiheuttaa AKI ei todennäköisesti poikkea merkittävästi epäselektiivisten tulehduskipulääkkeiden riskistä «Schneider V, Lévesque LE, Zhang B ym. Association ...»20.
- Tulehduskipulääkkeiden aiheuttaman AKI:n lievemmät muodot ovat todennäköisesti varsin yleisiä ja alidiagnosoituja.
- AKI:n riski on suurimmillaan ensimmäisen kuukauden aikana hoidon aloittamisesta «Evans JM, McGregor E, McMahon AD ym. Non-steroidal...»21, «Winkelmayer WC, Waikar SS, Mogun H ym. Nonselectiv...»22.
- Tieto laskennallisesta GFR:stä ennen tulehduskipulääkkeen aloittamista pienentää todennäköisyyttä, että riskipotilaalle määrätään NSAID-lääkkeitä, ja siten vähentää AKI:n kehittymisen vaaraa «Wei L, MacDonald TM, Jennings C ym. Estimated GFR ...»23.
- Ks. lisätietoja tulehduskipulääkkeiden turvallisesta käytöstä Käypä hoito -suosituksesta Kipu «Kipu»5.
Antibiootit
- Vankomysiinin jäännöspitoisuuden määrittämistä suositellaan erityisesti hemodynamiikaltaan
tai munuaistoiminnaltaan epästabiileille sekä sellaisille potilaille, joilla on samanaikaisesti
käytössään muita munuaistoimintaan vaikuttavia lääkkeitä. Pitoisuutta tulisi seurata
myös potilailla, joilla vankomysiinihoito kestää vähintään 3–5 vuorokautta,
ja potilailla, joilla pyritään suurempaan vankomysiinipitoisuuteen (15–20 mg/l)
«Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC ym. Vancomyc...»24.
- Vankomysiinin aiheuttaman AKI:n riski suurenee, jos vankomysiinin jäännöspitoisuus on ≥ 15 mg/l tai hoitoaika pidentyy yli 7 vuorokauteen «van Hal SJ, Paterson DL, Lodise TP. Systematic rev...»25.
- AKI:n kehittymisen riski näyttää olevan suurempi vankomysiinin ja piperasilliini-tatsobaktaamin yhdistelmähoidossa verrattuna näiden antibioottien monoterapioihin tai vankomysiinin ja muun beetalaktaamin tai vankomysiinin ja karbapeneemin yhdistelmähoitoon «AKI:n kehittymisen riski näyttää olevan suurempi vankomysiinin ja piperasilliini-tatsobaktaamin yhdistelmähoidossa verrattuna näiden antibioottien monoterapioihin tai vankomysiinin ja muun beetalaktaamin tai vankomysiinin ja karbapeneemin yhdistelmähoitoon.»B.
- Teikoplaniinihoitoon liittyy vankomysiinihoitoon verrattuna pienempi AKI:n riski «Teikoplaniinihoitoon liittyy vankomysiinihoitoon verrattuna pienempi AKI:n riski.»A.
- Aminoglykosidit voivat aiheuttaa AKI:n. Aminoglykosidien käyttöä suositellaan vain,
jos vähemmän munuaiselle haitallista antibioottivaihtoehtoa ei ole «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1.
- Kerran päivässä annostelu aiheuttaa todennäköisesti vähemmän AKI:a kuin tiheämpi annostelu «Aminoglykosidien annostelu kerran päivässä vähentää akuutin munuaisvaurion riskiä useampia kertoja päivässä annosteluun verrattuna.»A.
- Aminoglykosideja käytettäessä jäännöspitoisuuden seuraaminen on suositeltavaa «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1.
- AKI-potilaiden kaikkien antibioottien annostuksessa on otettava huomion munuaisten vajaatoiminnan vaikeusaste arviointihetkellä ja tarpeen mukaan joko pienennettävä tai vajaatoiminnan korjaantuessa suurennettava annosta.
Rabdomyolyysi
- Rabdomyolyysi on vakava tila, joka voi hoitamattomana johtaa neste- ja elektrolyyttitasapainon vakavaan häiriöön ja jopa kuolemaan.
- Lihasvaurion seurauksena vapautuva suuri määrä myoglobiinia voi vaurioittaa munuaisia ja aiheuttaa AKI:n.
- Kokemuksen mukaan hoidetun rabdomyolyysin ennuste on hyvä, ja mahdollinen munuaisvaurio on yleensä ohimenevä
- AKI:n kehittymisen ehkäisemiseksi potilaan ensiapuun kuuluvat kuivuman mahdollisimman nopea korjaaminen elektrolyyttiliuoksella «Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute...»26, tarvittaessa lihasaitiopaineen alentamiseksi tehtävät faskiotomiat ja tarvittaessa dialyysihoito normaalien aloituskriteerien mukaan. Vähäinen tutkimusnäyttö ei puolla virtsan alkalisaation käyttöä AKI:n estossa «Brown CV, Rhee P, Chan L ym. Preventing renal fail...»27. Nestelastia pitää välttää, sillä nestekuorma ilmeisesti lisää kuolleisuutta AKI:ssa «Nesteylimäärään liittyy ilmeisesti lisääntynyt kuolleisuus akuuttia munuaisvauriota sairastavilla potilailla.»B. Ks. tarkemmin kohta Nestehoito «A1»2. Munuaisten korvaushoidolla pystytään todennäköisesti pienentämään plasman myoglobiinipitoisuuksia, mutta näyttö AKI:n kehittymisen riskin tai kuolleisuuden pienenemisestä puuttuu «Zeng X, Zhang L, Wu T ym. Continuous renal replace...»28.
Sepsis
- Sepsis on yleisin AKI:lle altistavista sairauksista tehohoitopotilailla «Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, ris...»8, «Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R ym. Septic acute k...»29, «Bouchard J, Acharya A, Cerda J ym. A Prospective I...»30.
Kuivuminen ja verenvuoto
- Kuivuminen, voimakas verenvuoto ja hypotensio altistavat AKI:lle. Tilaa hoidetaan perussyynsä mukaan nesteytyksellä, vuodon korvaamisella ja riittävän sydämen minuuttitilavuuden ylläpitämisellä. Nestehoitoon käytetään lähinnä elektrolyyttiliuoksia. Ks. tarkemmin kohdasta Nestehoito «A1»2.
- Kun akuutin munuaisvaurion kehittymistä halutaan ehkäistä nestehoidolla, keskitytään
kuivuman korjaamiseen maltillisella nesteytyksellä
- Leikkauksen aikainen runsas nesteytys ei ilmeisesti suojaa akuutin munuaisvaurion kehittymiseltä paremmin kuin maltillinen nesteytys «Leikkauksen aikainen runsas nesteytys ei ilmeisesti suojaa vaikean akuutin munuaisvaurion kehittymiseltä paremmin kuin maltillinen nesteytys.»B.
- Saattaa olla, ettei sepsiksen hoidossa alkuvaiheen jälkeinen runsas nesteytys suojaa akuutin munuaisvaurion kehittymiseltä paremmin kuin maltillinen nesteytys «Sepsiksen hoidossa alkuvaiheen jälkeinen runsas nesteytys ei mahdollisesti suojaa akuutin munuaisvaurion kehittymiseltä paremmin kuin maltillinen nesteytys.»C.
- Elektiivisiin varjoainetutkimuksiin tai -toimenpiteisiin menevät potilaat, joiden nestetilavuus on normaali ja laskennallinen GFR on vähintään 30 ml/min/1,73 m2, eivät ilmeisesti tarvitse nesteytysprofylaksia «Elektiivisiin varjoainetutkimuksiin ja/tai -toimenpiteisiin menevät potilaat, joiden nestetilavuus on normaali ja laskennallinen GFR on vähintään 30 ml/min/1,73 m2, eivät ilmeisesti tarvitse nesteytysprofylaksiaa.»B. Ks. lisäksi kappale Röntgenvarjoaineet «A2»3.
Tuumorilyysioireyhtymä
- Tuumorilyysioireyhtymä (TLS) on joko spontaani tai kasvaimen hoitoon liittyvä AKI:n
aiheuttaja.
- TLS:n syynä on massiivinen solutuho, jolloin solunsisäisiä aineita vapautuu plasmaan. Oireyhtymän kliinisiä ilmentymiä ovat hyperfosfatemia, hyperkalemia, hyperurikemia, hypokalsemia ja oliguurinen AKI.
- Virtsahapon kiteytymisellä munuaisiin on merkittävä osuus AKI:n kehittymisessä.
- Tuumorilyysioireyhtymää estetään ja hoidetaan nesteytyksellä ja allopurinolilla tai rasburikaasilla. Rasburikaasia suositellaan käytettäväksi erityisesti suuren riskin potilaille «Alakel N, Middeke JM, Schetelig J ym. Prevention a...»31.
- Rasburikaasi vähentää tehokkaasti plasman uraattipitoisuutta potilailla, joilla on
hematologiseen syöpään tai sen hoitoon liittyvä suuri riski saada tuumorilyysioireyhtymä
«Alakel N, Middeke JM, Schetelig J ym. Prevention a...»31, «Lopez-Olivo MA, Pratt G, Palla SL ym. Rasburicase ...»32, «Dinnel J, Moore BL, Skiver BM ym. Rasburicase in t...»33.
- Kerta-annoshoito on riittävä normalisoimaan plasman uraattipitoisuuden aikuisilla «Feng X, Dong K, Pham D ym. Efficacy and cost of si...»34, «Yu X, Liu L, Nie X ym. The optimal single-dose reg...»35.
- Näyttö rasburikaasin paremmasta tehosta tuumorilyysioireyhtymään liittyvän AKI:n estämisessä ja hoidossa muihin hoitoihin verrattuna puuttuu «Lopez-Olivo MA, Pratt G, Palla SL ym. Rasburicase ...»32.
Kohonnut vatsaontelonsisäinen paine
- Kohonnut intra-abdominaalinen paine (IAP) (yli 12 mmHg) laskee munuaisten perfuusiopainetta (keskiverenpaineen ja intra-abdominaalipaineen erotus) ja on AKI:n itsenäinen riskitekijä «Kohonnut intra-abdominaalinen paine (IAP) näyttäisi olevan itsenäinen riskitekijä akuutille munuaisten vajaatoiminnalle.»B.
- Vatsaontelon sisäistä painetta voidaan mitata tähän tarkoitukseen tehdyn virtsakatetrin kautta (teho-osasto-oloissa).
- Vatsaontelon painetta nostavat esimerkiksi liiallinen nesteytys, vatsaontelon verenvuoto, askites, ileus, haimatulehdus ja leikkauksen jälkitila.
- Jos vatsaontelon paine on kohonnut, AKI:n välttämiseksi on suositeltavaa välttää ylimääräistä nestekuormaa, dekomprimoida suoli nenä-mahaletkulla tai rektaaliputkella, poistaa vatsaontelossa vapaana oleva neste (esim. askites) dreneeraamalla «Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J ym. Intra-a...»36 sekä ylläpitää munuaisten perfuusiopainetta varmistamalla riittävä verenpainetaso.
- Potilailla, joille kehittyy vatsaontelon aitiopaineoireyhtymä (yli 25 mmHg ja kohde-elinhäiriö), dekomprimoiva laparotomia saattaa parantaa munuaisten toimintaa «Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guideline...»37, «Potilailla, joille kehittyy vatsaontelon aitiopaineoireyhtymä, dekomprimoiva laparotomia saattaa parantaa akuuttia munuaisvauriota (diureesia).»C.
Akuutin munuaisvaurion hoito
Nestehoito
- Kiertävä nestemäärä, verenpaine ja verenkierron riittävyys tulee aina arvioida, ja munuaisten alapuolisten virtsankulkuesteiden mahdollisuus tulee sulkea pois.
- Nykykäsityksen mukaan AKI:n riskiryhmiin kuuluvien ja AKI-potilaiden nestehoidossa suositeltava valinta on iso-osmolaarinen Ringerin liuoksen tyyppinen neste.
- Kolloidiosmoottista painetta nostavat liuokset eivät näytä parantavan potilaiden ennustetta,
ja HES- ja gelatiiniliuoksiin liittyy suurentunut AKI:n riski.
- HES-liuoksiin liittyvien haittavaikutusten vuoksi Fimea asetti HES-liuoksille käyttörajoituksen ja suositteli HES-liuosten käyttöä ainoastaan verenvuodon korvaukseen silloin, kun kristalloidit eivät yksinään riitä «https://www.fimea.fi/-/hydroksietyylitarkkelysta-hes-sisaltavien-infuusiovalmisteiden-myyntiluvat-sailyvat-eu-alueella»4. HES-liuokset ovat vasta-aiheisia kriittisesti sairaille potilaille, joilla on sepsis, palovamma, munuaisten vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta tai hyytymishäiriö tai jotka ovat hypo- tai hypervoleemisia (Fimea/29.6.2018).
- HES-liuosten käyttöön on todettu liittyvän suurentunut AKI:n ja munuaiskorvaushoidon riski «HES-valmisteiden käyttöön liittyy lisääntynyt riski äkilliselle munuaisvauriolle ja munuaiskorvaushoidolle.»A.
- Gelatiiniliuokset eivät paranna kriittisesti sairaan potilaan ennustetta, ja niiden käyttöön voi liittyä suurentunut AKI:n riski «Moeller C, Fleischmann C, Thomas-Rueddel D ym. How...»38.
- Albumiinin käyttö ei paranna kriittisesti sairaiden potilaiden ennustetta munuaiskorvaushoidon tarpeen ja kuolleisuuden osalta «Albumiini ei ilmeisesti vähennä tehohoitopotilaiden munuaiskorvaushoidon tarvetta eikä kuolleisuutta.»B. Hepatorenaalisessa oireyhtymässä albumiinin käyttö saattaa kuitenkin parantaa ennustetta, mutta tutkimustulokset asiasta eivät ole olleet yhteneväisiä «Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin treatme...»39, «Best LM, Freeman SC, Sutton AJ ym. Treatment for h...»40.
- Tehohoitopotilailla kloridiniukkaan nesteytykseen saattaa liittyä pienempi AKI:n riski «Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C ym. Association bet...»41, «Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Eng...»42.
- Nestekuormaa tulisi välttää, sillä nesteylimäärä ilmeisesti lisää kuolleisuutta AKI:ssa «RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Be...»43, «Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM ym. Fluid overl...»44, «RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Be...»45, «Nesteylimäärään liittyy ilmeisesti lisääntynyt kuolleisuus akuuttia munuaisvauriota sairastavilla potilailla.»B ja se saattaa pidentää munuaisten korvaushoitojen tarvetta «RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Be...»43, «Nestelasti saattaa pidentää munuaisten korvaushoitojen tarvetta.»C. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Ylinesteytyksen välttäminen akuutin munuaisvaurion ehkäisyssä ja hoidossa»3.
Lääkehoito
- Akuuttiin munuaisvaurioon ei ole parantavaa lääkehoitoa.
- Loop-diureetit eivät ilmeisesti paranna vaikean AKI:n ennustetta «Loop-diureetit eivät ilmeisesti paranna ennustetta AKI:n hoidossa.»B. Niitä voidaan kuitenkin käyttää harkinnan mukaan nesteylimäärän poistamiseksi.
- Riittävä verenpainetaso ja munuaisperfuusio turvataan hypotensiivisilla potilailla vasopressoreilla. Septisillä potilailla ensilinjan vasopressori on noradrenaliini «De Backer D, Aldecoa C, Njimi H ym. Dopamine versu...»9, «Joannidis M, Druml W, Forni LG ym. Prevention of a...»10. Muiden potilasryhmien osalta tasokas näyttö ensisijaisesta vasopressorista puuttuu.
Munuaisten korvaushoidot kriittisesti sairailla
- AKI-potilailla tulee tunnistaa mahdollisesti kehittyvä tarve munuaisten korvaushoidolle.
- Akuutin munuaiskorvaushoidon aloittamisen kriteereinä on Suomessa pidetty akuutista munuaisvauriosta johtuvaa asidoosia (pH < 7,2), hyperkalemiaa (S-K > 6,0) tai vaikeasta nestelastista tai uremiasta johtuvaa elinhäiriötä. Aikaistettu munuaiskorvaushoidon aloitus akuutin munuaisvaurion hoidossa ennen tavanomaisten aloituskriteerien täyttymistä ei todennäköisesti vähennä kuolleisuutta eikä kroonisten munuaiskorvaushoitojen tarvetta tehohoitopotilailla «STARRT-AKI Investigators., Canadian Critical Care ...»46, «Aikaistettu munuaiskorvaushoidon aloitus ei vähentäne kuolleisuutta kriittisesti sairailla potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio.»C.
Jaksoittainen vai jatkuva hoito?
- Hemodialyysimuodolla (jaksoittainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen «Hemodialyysimuodon valinnalla (jaksottainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»C, kuolleisuuteen «Hemodialyysimuodon valinnalla (jaksottainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta kuolleisuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»C eikä verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs. jatkuva) ei liene vaikutusta verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»B AKI:ssa.
- Hemodialyysimuodon valinnalla (jaksoittainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta verenkierron vakauteen munuaiskorvaushoidon aikana tehohoidossa olevilla AKI-potilailla, joiden verenkierto on pohjimmiltaan vakaa «Rabindranath K, Adams J, Macleod AM ym. Intermitte...»47, «Schefold JC, von Haehling S, Pschowski R ym. The e...»48.
- Pidennetyillä jaksoittaisilla hoitomuodoilla (SLED) saattaa tehohoitopotilailla (verenpainetta tukevia lääkkeitä saavat potilaat mukaan luettuina) olla samankaltaiset hemodynaamiset vaikutukset kuin jatkuvilla hoitomuodoilla «Pidennetyillä hoitomuodoilla saattaa olla samankaltaiset hemodynaamiset vaikutukset kuin jatkuvilla hoitomuodoilla tehohoitopotilailla mukaan lukien verenpainetta tukevia lääkkeitä saavat potilaat.»C.
Hoitoannos
- Munuaisten korvaushoidon toteutuneen annoksen nostaminen yli 22 ml/kg/h:aan ei vähennä kuolleisuutta AKI:ssa «VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network., Palevsk...»49, «RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Be...»50, «Munuaisten korvaushoidon intensiteetti, joka on suurempi kuin 22 ml/kg/h, ei vähennä kuolleisuutta akuutissa munuaisvauriossa.»A.
Antikoagulaatio
- Jatkuvan munuaisten korvaushoidon antikoagulaatioon käytetään Suomessa paikallista sitraattia tai systeemisesti annettavaa pienimolekylaarista hepariinivalmistetta. Näiden antikoagulanttien keskinäisestä paremmuudesta ei ole tutkimusnäyttöä. Sen sijaan jos verrataan systeemiseen antikoagulaatioon fraktioimattomalla hepariinilla, paikallinen sitraattiantikoagulaatio saattaa pidentää dialysaattorin käyttöikää (vähemmän suodattimien hyytymistä) ja sen käyttöön liittyy vähemmän verenvuotokomplikaatioita «Paikallinen sitraattiantikoagulaatio saattaa estää paremmin dialyysilaitteiston tukkeutumista ja vähentävän verenvuotovaaraa verrattuna systeemiseen fraktioimattomaan hepariiniin jatkuvassa keinomunuaishoidossa kriittisesti sairailla potilailla.»C.
- Sitraattiantikoagulaatio on erityisesti turvallinen vuotovaarassa olevilla potilailla. Sitraatin kertymisen vaara on muistettava, kun hoidetaan potilaita, joilla on maksan vajaatoiminta «Nurmohamed SA, Jallah BP, Vervloet MG ym. Continuo...»51, «Slowinski T, Morgera S, Joannidis M ym. Safety and...»52.
Palliatiivinen hoito
- Vain pieni osa vaikeaa AKI:a sairastavista saa moniammatillista palliatiivista hoitoa, vaikka heidän riskinsä kuolla on suuri, heillä voi olla vaikeita oireita ja heidän elämänlaatunsa voi olla heikentynyt «Chong K, Silver SA, Long J ym. Infrequent Provisio...»53.
- Palliatiivista hoitoa tulisi tarjota sekä potilaille, joiden ei arvioida hyötyvän dialyysihoidosta, että dialyysihoidon ohella kaikille suuren riskin potilaille ja oireistaan kärsiville «Krishnappa V, Hein W, DelloStritto D ym. Palliativ...»54, «Bansal AD, Schell JO. Recognizing the Elephant in ...»55.
- Palliatiivisen hoitolinjauksen saanut potilas, jonka toimintakyky on huono, ei pääsääntöisesti kuulu dialyysihoidon piiriin, jos hänelle kehittyisi AKI. Kun syöpäsairaus on pitkälle edennyt tai potilaalla on vähintään keskivaikeaksi edennyt dementia tai vaikeaoireiseksi edennyt neurologinen tai muu krooninen sairaus, jonka vuoksi elinajan ennuste on huono, dialyysihoito ei paranna ennustetta eikä elämänlaatua.
- Jos palliatiivisen hoitolinjauksen saaneen potilaan toimintakyky on vielä hyvä ja elinajan ennuste vähintään kuukausia, dialyysihoitoa ei suljeta pois, jos sen katsotaan akuutissa tilanteessa antavan aikaa munuaistoiminnan korjaantumiselle ja parantavan elämänlaatua.
- Lue myös Palliatiivinen hoito ja saattohoito Käypä hoito -suosituksesta «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6.
Ravitsemus
- Nykykäsityksen mukaan AKI-potilaiden energiantarve ei ole suurentunut. Se on noin 20–30 kcal/kg/vrk «Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P ym. ESPEN Guideli...»56. Proteiinien tarve sen sijaan on suurentunut munuaisten korvaushoidon aikana. Se on munuaisten korvaushoitoja tarvitsemattomilla AKI-potilailla noin 1,3 g/kg/vrk, jaksoittaisissa munuaisten korvaushoidoissa olevilla noin 1,5 g/kg/vrk ja jatkuvissa munuaisten korvaushoidoissa olevilla 1,7 g/kg/vrk «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1, «Singer P, Blaser AR, Berger MM ym. ESPEN guideline...»57, «Brown RO, Compher C, American Society for Parenter...»58.
- Munuaisten korvaushoidot aiheuttavat suuria muutoksia potilaan aineenvaihdunnassa ja elektrolyytti- sekä hivenainetasapainossa. Hypomagnesemia ja hypofosfatemia ovat tavallisia. Pitkään jatkuva munuaisten korvaushoito aiheuttaa puutoksia varsinkin vesiliukoisten hivenaineiden ja vitamiinien määrissä. Potilaat tarvitsevat usein vitamiini- ja hivenainelisää, mutta toistaiseksi ei vielä ole tarkkaa tutkimusnäyttöä siitä, kuinka se tulisi toteuttaa «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1, «Singer P, Berger MM, Van den Berghe G ym. ESPEN Gu...»59.
Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan akuutti vaikeutuminen
- Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan akuutti vaikeutuminen hoidetaan nykytiedon valossa kuten AKI.
Kliininen kulku ja ennuste
Munuaisten toiminnan palautuminen
- Lääkityksiin, varjoaineen antoon tai kuivumaan liittyvä lievä AKI korjaantuu useimmissa tapauksissa.
- Sairastettu AKI suurentaa riskiä saada uusia munuaisvaurioita, jotka toistuessaan voivat johtaa krooniseen munuaisten vajaatoimintaan.
- Useissa tutkimuksissa on havaittu, että < 48–72 tuntia kestävän AKI:n ennuste on parempi kuin pidempikestoisen AKI:n. Akuutin munuaisvaurion keston pidentyessä munuaisten toiminnan palautumisen ennuste huononee «Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A ym. Acute kidney d...»60.
- Merkittävälle osalle potilaista, jotka ovat selvinneet hengissä dialyysihoitoa vaatineista AKI-episodista, kehittyy ajan kuluessa munuaisten korvaushoitoa vaativa krooninen munuaissairaus. Vastikään ilmestyneessä laajassa valikoimattomassa suomalaisaineistossa jaksoittaista munuaiskorvaushoitoa AKI:n vuoksi saaneista potilaista 17–35 % oli vuoden ja kolmen vuoden kohdalla riippuvaisia munuaisten korvaushoidosta «Eskola M, Vaara ST, Korhonen AM ym. One- and three...»61.
- Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastaneilla potilailla on AKI:n jälkeen suurentunut riski päätyä kroonisiin munuaisten korvaushoitoihin «Riski päätyä kroonisiin munuaisten korvaushoitoihin näyttää olevan krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvässä akuutissa munuaisvauriossa suurempi kuin akuutissa munuaisvauriossa yleensä.»B.
Kuolleisuus
- AKI suurentaa pitkäaikaisen kuolemanriskin lähes kaksinkertaiseksi, ja riski suurenee munuaisvaurion vaikeutuessa. Myös AKI:n taustatekijät kuitenkin vaikuttavat kuolleisuuteen «Noble RA, Lucas BJ, Selby NM. Long-Term Outcomes i...»62, «See EJ, Jayasinghe K, Glassford N ym. Long-term ri...»63, ja ne voivat osin selittää AKI-potilaiden suurentunutta kuolemanriskiä.
- Erityisesti tehohoitopotilaiden kuolleisuus AKI:iin on heidän muiden vakavien sairauksiensa
vuoksi suuri, eikä se ole vuosien mittaan pienentynyt «Ympa YP, Sakr Y, Reinhart K ym. Has mortality from...»64.
- Korvaushoitoa tarvinneiden suomalaisten tehohoitoisten AKI-potilaiden sairaalakuolleisuus on kahden suuren suomalaisen monikeskustutkimuksen perusteella edelleen noin 35 %, 90 vuorokauden kuolleisuus noin 40 % ja 6 kuukauden kuolleisuus noin 50 % «Vaara ST, Pettilä V, Reinikainen M ym. Population-...»7, «Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, ris...»8.
- KDIGO-luokituksen määrittämä taudin vaikeusaste (taulukko «Akuutin munuaisvaurion vaikeusasteen KDIGO-luokittelukriteerit (joko kreatiniini- tai ilman diureettia aikaansaatu virtsamääräkriteeri) ...»1) ennustaa parhaiten potilaiden kuolleisuutta AKI:iin «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1. Suomalaisessa tehohoitoaineistossa 90 vuorokauden kuolleisuus oli KDIGO-luokan 1 potilailla 29 %, luokan 2 potilailla 34 % ja luokan 3 potilailla 39 % «Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, ris...»8.
- Muita 1 vuoden kuolleisuutta ennustavia tekijöitä olivat laajan tehohoitopotilaita koskevan suomalaistutkimuksen mukaan ikä, heikentynyt toimintakyky, krooniset sairaudet (ASO-tauti, diabetes, sydämen tai maksan vajaatoiminta, syöpä ja immunosuppressio), päivystykselliseen tehohoitoon päätyminen ja tehohoitoa edeltänyt verenkierron romahtaminen tai elvytys «Poukkanen M, Vaara ST, Reinikainen M ym. Predictin...»65.
- AKI:n aiheuttama kuoleman riskin suureneminen kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla saattaa olla yhtä suuri kuin AKI:ssa yleensä. Kuolemanriski on näillä potilailla kuitenkin kaikkiaan suurempi, mikä johtuu kroonisen munuaisten vajaatoimintaan liittyvästä suuremmasta taustariskistä «Akuutin munuaisvaurion aiheuttama lisääntynyt kuoleman riski kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla saattaa olla yhtä suuri kuin akuutissa munuaisvauriossa yleensä. Pitkän aikavälin kuolleisuus on näillä potilailla kuitenkin suurempi.»C.
Seuranta
- Sairastettu AKI on myöhemmin otettava huomioon potilasta hoidettaessa ja seurattaessa, erityisesti jos munuaistoiminta ei ole palautunut normaaliksi, jolloin uuden munuaisvaurion riski on suurentunut.
- Kun riskipotilaalle tehdään toimenpide tai annetaan lääkitystä, johon arvioidaan liittyvän akuutin munuaisvaurion riski, potilaan munuaistoimintaa suositellaan seurattavaksi. Seurannan järjestää tai sen toteutumisen muualla varmistaa riskitoimenpiteen suorittanut tai riskilääkityksen aloittanut terveydenhuollon yksikkö.
- Munuaistoimintaa tulisi seurata laboratoriokokein AKI-riskin toteamisen jälkeen 2(–4) viikon ajan.
- Kun potilaalla todetaan akuutti munuaisvaurio, munuaistoiminnan palautumista on seurattava, kunnes munuaistoiminta on palannut normaaliksi tai aiemmalle tasolle.
- Jos munuaisten vajaatoiminta jää pysyväksi, potilaalle on järjestettävä säännöllinen seuranta vähintään vuosittain mutta tarvittaessa tiheämmin, jos munuaisten vajaatoiminta on vaikea tai munuaistoiminta heikkenee seurannan aikana.
Kustannukset ja kustannusvaikuttavuus
- Suomalaisissa aineistoissa munuaisten korvaushoitoa tarvinneiden AKI-potilaiden hoidon kokonaiskustannukset olivat noin 71 000 euroa ensimmäisen vuoden aikana, 93 000 euroa kolmen ensimmäisen vuoden aikana ja noin 80 000 euroa laatupainotettua elinvuotta kohden «Jukarainen S, Mildh H, Pettilä V ym. Costs and Cos...»66.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä
Munuaisvaurio (akuutti) -suosituksen historiatiedot «Munuaisvaurio (akuutti), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4.
Puheenjohtaja:
Annika Laukkanen, LT, erikoislääkäri; HYKS, tehohoito, ATEK
Kokoava kirjoittaja:
Jaakko Helve, LT, erikoislääkäri; HYKS, Vatsakeskus, nefrologia
Jäsenet:
Mikko Haapio, LT, vt. osastonylilääkäri; HYKS Vatsakeskus, nefrologia
Leena Halme, LKT, professori, vatsaelinkirurgian ylilääkäri HUS Vatsakeskus
Merja Hanski, LL, ylilääkäri; Valkeakosken terveyskeskussairaala
Jaana Karhu LT, apulaisylilääkäri; OYS, teho-osasto
Anne Kuitunen, LT, dosentti, apulaisylilääkäri; TAYS, teho-osasto
Meri Poukkanen, LT, vs. osastonylilääkäri; Lapin keskussairaala, leikkaus- ja anestesiaosasto
Raija Sipilä, LT, Terveydenhuollon erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja
Maarit Wuorela, LT, dosentti, osastonylilääkäri; Turun kaupungin hyvinvointitoimiala, sairaalapalvelut
Sidonnaisuudet:
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 3.11.2020 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Mikko Haapio: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Alexion, Fresenius Medical Care, Merck, Sanofi Genzyme.
Leena Halme: Sivutoimet: Potilasvahinkolautakunnan asiantuntija. Luottamustoimet: HUS tutkimustoimikunta, HUS eettinen toimikunta, Gastrokirurgiyhdistyksen hallituksen jäsen.
Merja Hanski: Ei sidonnaisuuksia.
Jaakko Helve: Sivutoimet: Suomen munuaistautirekisteri, vastaava lääkäri. Luottamustoimet: Suomen munuaistautirekisteri, vastaava lääkäri. Ohjaushankkeet: Suomen munuaistautirekisteri, laaturekisteritoimintaa BCB nefrologirekisteri, laaturekisteritoimintaa. Muut sidonnaisuudet: Orionin osakkeita.
Jaana Karhu: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Medidyne, Baxter.
Anne Kuitunen: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Orion Pharma. Muut sidonnaisuudet: Osallistunut Tays teho kliinisiin lääketutkimuksiin.
Annika Laukkanen: Sivutoimet: Helsingin kaupunki, Haartmanin sairaala, anestesialääkäri. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Orion.
Meri Poukkanen: Ei sidonnaisuuksia.
Raija Sipilä: Sivutoimet: Terveystalo, yleislääkäri. Luottamustoimet: Suomen yleislääketieteen yhdistys, hallituksen varajäsen 2010-2017; GIN Nordic ohjausrymän jäsen 2019-; Kela sosiaalilääketieteen neuvottelukunta 2/2019-. Ohjaushankkeet: Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelma, STM 2016-2017; Kelan rahoittama Kuntoutussuositusten implementointi, Duodecim, Käypä hoito (2015-2017); Hankerahoitus työnantajalle. Muut sidonnaisuudet: Lääketeollisuus ry:n rahoittaman tutkimushanke (Realisation of the Current Care Guidelines for diabetes in Finland – A case study of the usability of electronic patient information systems and national registers to support evidence based health care decision making) ohjausryhmän jäsen 11/2012-2018 (ei palkkiota itselle tai työnantajalle).
Maarit Wuorela: Sivutoimet: Valvira, asiantuntija. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Astra, Boehringer-Ingelheim, GSK, Lilly, MSD, Novo, Novartis, Orion, Sanofi. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Astra. Luottamustoimet: Suomen Nefrologiyhdistys, palliatiivinen jaos.
Kirjallisuusviite
Munuaisvaurio (akuutti). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»5
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter Suppl 2012;2:1-138
- Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S ym. Evolution and predictive power of serum cystatin C in acute renal failure. Clin Nephrol 2004;62:344-50 «PMID: 15571178»PubMed
- Linko R, Pettilä V, Kuitunen A ym. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin and adverse outcome in critically ill patients with ventilatory support. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:855-62 «PMID: 23556459»PubMed
- Nisula S, Yang R, Kaukonen KM ym. The urine protein NGAL predicts renal replacement therapy, but not acute kidney injury or 90-day mortality in critically ill adult patients. Anesth Analg 2014;119:95-102 «PMID: 24806144»PubMed
- Hsu CY, McCulloch CE, Fan D ym. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007;72:208-12 «PMID: 17507907»PubMed
- Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A ym. Clinical Decision Support for In-Hospital AKI. J Am Soc Nephrol 2018;29:654-660 «PMID: 29097621»PubMed
- Vaara ST, Pettilä V, Reinikainen M ym. Population-based incidence, mortality and quality of life in critically ill patients treated with renal replacement therapy: a nationwide retrospective cohort study in Finnish intensive care units. Crit Care 2012;16:R13 «PMID: 22264319»PubMed
- Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Intensive Care Med 2013;39:420-8 «PMID: 23291734»PubMed
- De Backer D, Aldecoa C, Njimi H ym. Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis*. Crit Care Med 2012;40:725-30 «PMID: 22036860»PubMed
- Joannidis M, Druml W, Forni LG ym. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017 : Expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2017;43:730-749 «PMID: 28577069»PubMed
- European Society of Urogenital Radiology. ESUR Guidelines on Contrast Agents version 10.0. http://www.esur.org/fileadmin/content/2019/ESUR_Guidelines_10.0_Final_Version.pdf «http://www.esur.org/fileadmin/content/2019/ESUR_Guidelines_10.0_Final_Version.pdf»6 (viitattu 16.9.2020)
- Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ ym. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2017;389:1312-1322 «PMID: 28233565»PubMed
- Schieda N, Blaichman JI, Costa AF ym. Gadolinium-Based Contrast Agents in Kidney Disease: A Comprehensive Review and Clinical Practice Guideline Issued by the Canadian Association of Radiologists. Can J Kidney Health Dis 2018;5:2054358118778573 «PMID: 29977584»PubMed
- Wang LY, Shih LY, Chang H ym. Recombinant urate oxidase (rasburicase) for the prevention and treatment of tumor lysis syndrome in patients with hematologic malignancies. Acta Haematol 2006;115:35-8 «PMID: 16424647»PubMed
- Dreischulte T, Morales DR, Bell S ym. Combined use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with diuretics and/or renin-angiotensin system inhibitors in the community increases the risk of acute kidney injury. Kidney Int 2015;88:396-403 «PMID: 25874600»PubMed
- Stirling C, Houston J, Robertson S ym. Diarrhoea, vomiting and ACE inhibitors:--an important cause of acute renal failure. J Hum Hypertens 2003;17:419-23 «PMID: 12764405»PubMed
- Wynckel A, Ebikili B, Melin JP ym. Long-term follow-up of acute renal failure caused by angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Hypertens 1998;11:1080-6 «PMID: 9752893»PubMed
- Zhang X, Donnan PT, Bell S ym. Non-steroidal anti-inflammatory drug induced acute kidney injury in the community dwelling general population and people with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 2017;18:256 «PMID: 28764659»PubMed
- Solomon DH, Shao M, Wolski K ym. Derivation and Validation of a Major Toxicity Risk Score Among Nonsteroidal Antiinflammatory Drug Users Based on Data From a Randomized Controlled Trial. Arthritis Rheumatol 2019;71:1225-1231 «PMID: 30801994»PubMed
- Schneider V, Lévesque LE, Zhang B ym. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: A population-based, nested case-control analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881-9 «PMID: 17005625»PubMed
- Evans JM, McGregor E, McMahon AD ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and hospitalization for acute renal failure. QJM 1995;88:551-7 «PMID: 7648241»PubMed
- Winkelmayer WC, Waikar SS, Mogun H ym. Nonselective and cyclooxygenase-2-selective NSAIDs and acute kidney injury. Am J Med 2008;121:1092-8 «PMID: 19028206»PubMed
- Wei L, MacDonald TM, Jennings C ym. Estimated GFR reporting is associated with decreased nonsteroidal anti-inflammatory drug prescribing and increased renal function. Kidney Int 2013;84:174-8 «PMID: 23486517»PubMed
- Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC ym. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis 2009;49:325-7 «PMID: 19569969»PubMed
- van Hal SJ, Paterson DL, Lodise TP. Systematic review and meta-analysis of vancomycin-induced nephrotoxicity associated with dosing schedules that maintain troughs between 15 and 20 milligrams per liter. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:734-44 «PMID: 23165462»PubMed
- Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009;361:62-72 «PMID: 19571284»PubMed
- Brown CV, Rhee P, Chan L ym. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma 2004;56:1191-6 «PMID: 15211124»PubMed
- Zeng X, Zhang L, Wu T ym. Continuous renal replacement therapy (CRRT) for rhabdomyolysis. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD008566 «PMID: 24929959»PubMed
- Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R ym. Septic acute kidney injury in critically ill patients: clinical characteristics and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:431-9 «PMID: 17699448»PubMed
- Bouchard J, Acharya A, Cerda J ym. A Prospective International Multicenter Study of AKI in the Intensive Care Unit. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:1324-31 «PMID: 26195505»PubMed
- Alakel N, Middeke JM, Schetelig J ym. Prevention and treatment of tumor lysis syndrome, and the efficacy and role of rasburicase. Onco Targets Ther 2017;10:597-605 «PMID: 28203093»PubMed
- Lopez-Olivo MA, Pratt G, Palla SL ym. Rasburicase in tumor lysis syndrome of the adult: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2013;62:481-92 «PMID: 23684124»PubMed
- Dinnel J, Moore BL, Skiver BM ym. Rasburicase in the management of tumor lysis: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid 2015;10:23-38 «PMID: 25610345»PubMed
- Feng X, Dong K, Pham D ym. Efficacy and cost of single-dose rasburicase in prevention and treatment of adult tumour lysis syndrome: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2013;38:301-8 «PMID: 23550846»PubMed
- Yu X, Liu L, Nie X ym. The optimal single-dose regimen of rasburicase for management of tumour lysis syndrome in children and adults: a systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2017;42:18-26 «PMID: 27888526»PubMed
- Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J ym. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013;39:1190-206 «PMID: 23673399»PubMed
- Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13:e1-15 «PMID: 24054878»PubMed
- Moeller C, Fleischmann C, Thomas-Rueddel D ym. How safe is gelatin? A systematic review and meta-analysis of gelatin-containing plasma expanders vs crystalloids and albumin. J Crit Care 2016;35:75-83 «PMID: 27481739»PubMed
- Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin treatment regimen for type 1 hepatorenal syndrome: a dose-response meta-analysis. BMC Gastroenterol 2015;15:167 «PMID: 26606982»PubMed
- Best LM, Freeman SC, Sutton AJ ym. Treatment for hepatorenal syndrome in people with decompensated liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2019;9:CD013103 «PMID: 31513287»PubMed
- Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C ym. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-72 «PMID: 23073953»PubMed
- Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51 «PMID: 24066745»PubMed «PMID: 24350966»PubMed
- RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Bellomo R, Cass A ym. An observational study fluid balance and patient outcomes in the Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy trial. Crit Care Med 2012;40:1753-60 «PMID: 22610181»PubMed
- Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM ym. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012;16:R197 «PMID: 23075459»PubMed
- RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Bellomo R, Cass A ym. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-38 «PMID: 19846848»PubMed
- STARRT-AKI Investigators., Canadian Critical Care Trials Group., Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. ym. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2020;383:240-251 «PMID: 32668114»PubMed
- Rabindranath K, Adams J, Macleod AM ym. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003773 «PMID: 17636735»PubMed
- Schefold JC, von Haehling S, Pschowski R ym. The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure (CONVINT): a prospective randomized controlled trial. Crit Care 2014;18:R11 «PMID: 24405734»PubMed
- VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network., Palevsky PM, Zhang JH ym. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7-20 «PMID: 18492867»PubMed
- RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Bellomo R, Cass A ym. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-38 «PMID: 19846848»PubMed
- Nurmohamed SA, Jallah BP, Vervloet MG ym. Continuous venovenous haemofiltration with citrate-buffered replacement solution is safe and efficacious in patients with a bleeding tendency: a prospective observational study. BMC Nephrol 2013;14:89 «PMID: 23597045»PubMed
- Slowinski T, Morgera S, Joannidis M ym. Safety and efficacy of regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodialysis in the presence of liver failure: the Liver Citrate Anticoagulation Threshold (L-CAT) observational study. Crit Care 2015;19:349 «PMID: 26415638»PubMed
- Chong K, Silver SA, Long J ym. Infrequent Provision of Palliative Care to Patients with Dialysis-Requiring AKI. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1744-1752 «PMID: 29042462»PubMed
- Krishnappa V, Hein W, DelloStritto D ym. Palliative care for acute kidney injury patients in the intensive care unit. World J Nephrol 2018;7:148-154 «PMID: 30596033»PubMed
- Bansal AD, Schell JO. Recognizing the Elephant in the Room: Palliative Care Needs in Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1721-1722 «PMID: 29042464»PubMed
- Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P ym. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr 2006;25:295-310 «PMID: 16697495»PubMed
- Singer P, Blaser AR, Berger MM ym. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79 «PMID: 30348463»PubMed
- Brown RO, Compher C, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors.. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support in adult acute and chronic renal failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:366-77 «PMID: 20631382»PubMed
- Singer P, Berger MM, Van den Berghe G ym. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28:387-400 «PMID: 19505748»PubMed
- Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A ym. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-257 «PMID: 28239173»PubMed
- Eskola M, Vaara ST, Korhonen AM ym. One- and three-year outcomes in patients treated with intermittent hemodialysis for acute kidney injury: prospective observational multicenter post-hoc FINNAKI study. Acta Anaesthesiol Scand 2018;62:1452-1459 «PMID: 29978569»PubMed
- Noble RA, Lucas BJ, Selby NM. Long-Term Outcomes in Patients with Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15:423-429 «PMID: 32075806»PubMed
- See EJ, Jayasinghe K, Glassford N ym. Long-term risk of adverse outcomes after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis of cohort studies using consensus definitions of exposure. Kidney Int 2019;95:160-172 «PMID: 30473140»PubMed
- Ympa YP, Sakr Y, Reinhart K ym. Has mortality from acute renal failure decreased? A systematic review of the literature. Am J Med 2005;118:827-32 «PMID: 16084171»PubMed
- Poukkanen M, Vaara ST, Reinikainen M ym. Predicting one-year mortality of critically ill patients with early acute kidney injury: data from the prospective multicenter FINNAKI study. Crit Care 2015;19:125 «PMID: 25887685»PubMed
- Jukarainen S, Mildh H, Pettilä V ym. Costs and Cost-Utility of Critical Care and Subsequent Health Care: A Multicenter Prospective Study. Crit Care Med 2020;48:e345-e355 «PMID: 31929342»PubMed